vascolarizzazione a. mesenterica sup. a. mesenterica inf. rami delle aa. iliache interne

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Raffaello Manzo
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2 il colon

3 vascolarizzazione a. mesenterica sup. a. mesenterica inf. rami delle aa. iliache interne

4 vascolarizzazione Gray s Anatomy

5 a. mesenterica superiore a. mesenterica sup. a. ileocolica a. colica destra a. colica media

6 a. mesenterica inferiore a. mesenterica inf. a. colica sinistra aa. sigmoidee aa. rettali superiori

7 rami dell a. iliaca interna rami dell a. iliaca interna a. rettale media (incostante) rami dell a. pudenda int.

8 esami endoscopici anuscopia rettoscopia (rettoscopio rigido) sigmoidoscopia flessibile (lungh. 60cm) colonscopia flessibile (lungh cm)

9 esami di Imaging (1) radiografia semplice radiografia con contrasto TAC

10 esami di Imaging (2) risonanza magnetica nucleare (RMN) utile nello studio delle lesioni pelviche; più sensibile della TAC per identificare l estensione neoplastica extraparietale e l interessamento osseo con spirale endorettale utile nello staging delle neoplasie e nello studio delle fistole anali

11 esami di Imaging (3) tomografia ad emissione di positroni (PET) evidenzia le masse neoplastiche (alti livelli di glicolisi anaerobia) può rivelarsi utile nel distinguere le recidive neoplastiche dalla reazione fibrosa

12 esami di Imaging (4) angiografia utile per evidenziare la sede di emorragie in atto ( mL/min) consente l iniezione terapeutica di vasopressina o le pratiche di embolizzazione

13 esami di Imaging (5) ecografia endorettale ed endoanale utile per evidenziare la profondità di estensione neoplastica consente di distinguere polipi maligni da polipi benigni può distinguere tumori superficiali da tumori penetranti può identificare l interessamento linfonodale

14 studio funzionale del pavimento pelvico (1) manometria anorettale tono dello sfintere int. (40-80mmHg) contrazione dello sfintere esterno (40-80mmHg sopra il tono dello sfintere int.) zona di alta pressione (lunghezza del canale anale = 2-4cm) studi di neurofisiologia

15 studio funzionale del pavimento pelvico (2) studi di evacuazione rettale espulsione del palloncino videodefecografia

16 il dolore Cause del dolore addominale: occlusione infiammazione perforazione ischemia

17 sanguinamento distale melena sangue occulto ematochezia proctorragia

18 sanguinamento distale (2) Cause: sanguinamento alto (ORL esofago stomaco duodeno) telangectasie/angiomi diverticoli emorroidi neoplasie ragadi

19 sanguinamento distale (3) Diagnostica: SNG EGDS anuscopia/rettoscopia scintigrafia (emazie marcate con 99m Tc) fino a 0.1mL/h, ma localizzazione imprecisa colonscopia (preparazione rapida 4-6hh)

20 diarrea acuta: in genere autolimitante cronica: colite ulcerosa m. di Crohn infezione malassorbimento s. dell intestino corto secr. mucosa da adenoma villoso colon irritabile

21 colon irritabile nessun deficit anatomico o fisiologico evitare o limitare: caffeina alcool fumo

22 proctocolite ulcerosa Gastrosource

23 proctocolite ulcerosa Gastrosource

24 proctocolite ulcerosa Indicazioni chirurgiche d urgenza: emorragia massiva megacolon tossico colite fulminante non rispondente alla terapia medica entro 24hh o in rapido peggioramento digiuno; idratazione; antibiotici a largo spettro; corticosteroidi per via parenterale

25 proctocolite ulcerosa (2) Indicazioni chirurgiche d elezione: mancata risposta alla terapia medica neoplasia profilassi della neoplasia rischio di neoplasia 2% a 10 anni 8% a 20 anni 18% a 30 anni

26 proctocolite ulcerosa (3) Rischio neoplastico: origina da aree di displasia non su polipo biopsie multiple a distribuzione casuale (40-50) colonscopia annuale dopo 8 anni di pancolite colonscopia annuale dopo 15 anni di colite del colon sinistro compare nel 20% di pazienti con displasia lieve (taluni consigliano la colectomia)

27 proctocolite ulcerosa terapia chirurgica D urgenza: colectomia con risparmio del retto D elezione: proctocolectomia con ileostomia terminale proctocolectomia restaurativa

28 m. di Crohn Gastrosource

29 m. di Crohn terapia chirurgica Localizzazione: 41% ileo e cieco 35% intestino tenue 35% ano e regione perianale (ma isolato solo 3-4%)

30 m. di Crohn terapia chirurgica (2) resezione vs. stritturoplastica

31 colite di Crohn terapia chirurgica NO proctocolectomia restaurativa perché malattia d organo rischio di sviluppo di neoplasie come nella colite ulcerosa

32 m. di Crohn anale 10-15% proctectomia (con colostomia definitiva)

33 Malattia Diverticolare: eziopatogenesi

34 Eziopatogenesi

35 Fattori eziopatologici Alterazioni motorie - elevata pressione intracolica basale - eccesso di attività segmentante non-propagante ( bladder -like compartments ) Alterazioni anatomiche - ispessimento della tonaca muscolare - aumento elastina nelle tenie - debolezza del connettivo: compliance Invecchiamento: aumento elastina, cross-linking collagene Fattori dietetici dieta povera di fibra: restringimento lume pressione

36 M. Diverticolare diverticoli del colon sono presenti in circa metà della popolazione di età superiore a 50aa.

37 M. Diverticolare: localizzazioni EUROPA - NORD-AMERICA 90% colon sinistro 7-30% colon sinistro+ colon destro 1% solo colon destro Hughes 1969, Magness 1975, Beranbaum 1972 Morini 2003 ASIA - AFRICA 75% colon destro Narasaka 1975 Madiba 1994, Miura 2000 Baako 2001 (NB: patogenesi simile salvo per diverticoli isolati del cieco che possono essere congeniti)

38 M. Diverticolare 10-25% di diverticolosi si complica con diverticolite possono essere causa di emorragia anche massiva ma autolimitantesi in circa 80% dei casi

39 M. Diverticolare: colonscopia Gastrosource

40 M. Diverticolare: diverticolo invertito

41 M. Diverticolare: storia naturale 80% asintomatici 15-20% diverticolite 5-15 % sanguinamento Parks 1975 Ripreso in Simpson 2001 Jun S & Stollman N 2002

42 la diverticolosi

43 Clisma opaco doppio contrasto

44 LA STENOSI DIVERTICOLARE

45 diverticolite - sintomi dolore e dolorabilità febbre e leucocitosi 67% sintomi ostruttivi 10% occlusione intestinale emorragia 5% sviluppo di fistole colovescicali colovaginali colicoenteriche

46 diverticolite in genere migliora con terapia medica in 48-72hh 50-70% dei pazienti non hanno recidive indicazione chirurgica dopo il 2 episodio resezione del sigma (raramente più estesa)

47 diverticolite: stadi di Hinchey I. infiammazione del colon con ascesso pericolico II. infiammazione del colon con ascesso retroperitoneale o pelvico III. peritonite purulenta IV. peritonite con spandimento fecale

48 diverticolite Gastrosource

49 diverticolite del colon Atlas Radiol. Images

50 Ascesso

51 Fistola

52 diverticolite del colon Atlas Radiol. Images

53 Diverticolite decorso clinico 70-85% primo attacco risolto da terapia medica recidive dopo terapia medica 25-35% a 5 anni (range 7-62% in alcuni studi) recidive dopo terapia chirurgica 4-10% (3% reintervento in urgenza) risposta a terapia medica minore nei pazienti giovani risposta a terapia medica minore in attacchi successivi al primo (riportato 6% al terzo)

54 diverticolite Pancolonscopia indicata dopo 4-6 settimane dalla guarigione per la diagnosi differenziale da carcinoma del colon

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