Continuità assistenziale nella LTC: l esperienza della Fondazione Policlinico A. Gemelli
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1 Continuità assistenziale nella LTC: l esperienza della Fondazione Policlinico A. Gemelli Dott. Christian Barillaro Fondazione Policlinico Agostino Gemelli Università Cattolica S. Cuore Roma UOSA Cure Palliative e Centrale di Continuità Assistenziale
2 FRAGILITÀ PAZIENTE COMPLESSO Fenotipo sindromico caratterizzato da una ridotta riserva funzionale, ovvero una ridotta capacità di rispondere agli stressors Co/multimorbidità Polifarmacoterapia Deficit funzionale Deficit cognitivi Problemi sociali COMPLESSITÀ Problemi assistenziali (incontinenza, malnutrizione, anemia, cadute, sarcopenia, osteoporosi) AMBIENTALE Ø Stato sociale Ø Abitazione Ø Reddito Ø Nucleo familiare ASSISTENZIALE Ø Compromissione funzionale Ø Disabilità Ø Handicap Ø Dispositivi fisici SANITARIA Ø Patologia di base Ø Multimorbidità Ø Disautonomie con necessità di dispositivi tecnologi
3 Bilancio di Missione 2018, Fondazione Policlinico Università A. Gemelli IRCCS
4 JOINT COMMISSION: standards of care Processo per l invio o la dimissione del paziente basato sulle condizioni di salute del paziente e sull eventuale necessità di prosecuzione delle cure e assistenza continuativa La pianificazione dell invio/dimissione comincia all inizio del percorso di cura Organizzato per garantire che i bisogni di assistenza continuativa o di prosecuzione delle cure siano soddisfatti da professionisti sanitari idonei e da organizzazioni esterne appropriate, operanti nella zona di residenza, laddove possibile L ospedale collabora con i professionisti sanitari e gli enti esterni per garantire l invio tempestivo del paziente Coinvolgimento dei familiari Accesso all Assistenza e Continuità delle Cure, Progetto di Accreditamento JCI, Fondazione Policlinico Università A. Gemelli IRCCS
5 LA RETE DI CONTINUITÀ ASSISTENZIALE DEL POLICLINICO GEMELLI 30 novembre 2012: Attivazione Centrale post acuzie 1 dicembre 2015: Policy Cure palliative e assistenza del paziente adulto al termine della vita 4 aprile 2016: Attivazione Consulenza Cure Palliative 21 novembre 2016: Attivazione UOSA Cure Palliative Centrale Continuità Assistenziale (CCA) Medico e Case Manager collaborano al fine di rilevare la problematica clinica ed assistenziale ed evidenziare il setting di cura più adeguato al caso dopo la dimissione ospedaliera
6 LA RETE DI CONTINUITÀ ASSISTENZIALE DEL POLICLINICO GEMELLI OSPEDALE Domicilio Medico di Medicina Generale PS Frailty Unit Reparti Ospedalieri e DH Strutture extraospedaliere Valutazione percorsi post-acuzie CCA Consulenza di cure palliative Strutture extraospedaliere ADI Medico di Medicina Generale TERRITORIO Cure Palliative domiciliari Hospice
7 Individuazione dei bisogni assistenziali Identificazione dei BISOGNI e della COMPLESSITA del paziente tramite una VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE Multimorbidità Malattie croniche «instabili» Polifarmacoterapia Necessità di terapie farmacologiche non eseguibili a domicilio Necessità di riabilitazione (motoria, neurologica, respiratoria) Assistenza alla cura della persona dipendente Presidi che necessitano di gestione infermieristica (catetere vescicale, cateteri venosi, drenaggi, stomie, sondino naso gastrico) Nutrizione artificiale (enterale e parenterale) Gestione ventilazioni invasive e non invasive Problemi sociali, economici, familiari Gestione protesica Medicazioni avanzate e Vac Therapy Malattie terminali
8 Percorsi di dimissione Post acuzie ADI e PAI complesso: assistenza infermieristica, fisioterapista, medico specialista, nutrizione artificiale domiciliare (NAD), medicazioni avanzate e VAC therapy, gestione del paziente ventilato Trasferimento del paziente in struttura riabilitativa: riabilitazione intensiva codice 56, Unità Gravi Cerebrolesioni Acquisite (UGCA) codice 75, Unità spinale codice 28, lungodegenza medicoriabilitativa codice 60, riabilitazione estensiva ex articolo 26 Trasferimento/avvio pratiche per ricovero in RSA e relativo mantenimento Paziente fuori regione Percorso personalizzato neonato e bambino
9 Consulenza di Cure Palliative Valutazione di appropriatezza: criteri per le Cure Palliative Valutazione e trattamento dei sintomi: dolore, sintomi gastrointestinali (nausea, stipsi, diarrea, vomito), sintomi neuropsicologici (delirium, ansia, agitazione), sintomi respiratori (dispnea, secrezioni) Valutazione dei bisogni assistenziali: dipendenza nella cura della persona, presidi, ossigenoterapia e ventilazione, necessità di supporto trasfusionale Valutazione della situazione socio-assistenziali: caregiver di riferimento, situazione abitativa, situazioni di disagio sociale, volontà del paziente e della famiglia Supporto ai curanti nella comunicazione al paziente/famiglia della diagnosi, del carico assistenziale, dell evoluzione prognostica
10 I numeri della CCA 4230 pazienti da Novembre 2016 a Giugno 2019 Pazienti in carico N pazienti Età media Decessi intraospedalieri Oncologici 1734 (41%) 68,6 ± 13,9 309 (17,8%) Non oncologici 2496 (59%) 72,8 ± 18,2 398 (15,9%) Totale ,1 ± 16,7 707 (16,7%) Report CCA da Novembre 2016 a Giugno 2019
11 I numeri della CCA Pazienti presi in carico dalla CCA ogni mese + 49% di pazienti presi in carico Report CCA da Novembre 2016 a Giugno 2019
12 I numeri della CCA Provenienza delle richieste: TOP TEN Unità Operative 14,8 % 11,4 % 8,7 % 8,4 % 8,3 % 5,6 % 3,6 % 3,6 % 2,9 % 2,8% Report CCA da Novembre 2016 a Giugno 2019
13 I numeri della CCA Setting di dimissione Report CCA da Novembre 2016 a Giugno 2019
14 I numeri della CCA Tempo medio attivazione CCA dimissione (gg) - 6,3 giorni dall attivazione della CCA alla dimissione Report CCA da Novembre 2016 a Giugno 2019
15 I numeri della CCA Degenza media pazienti segnalati alla CCA (gg) - 8 giorni di degenza media dei pazienti presi in carici Report CCA da Novembre 2016 a Giugno 2019
16 I numeri della CCA Mortalità intra-ospedaliera pazienti in carico alla CCA (gg) - 3,3 % della mortalità intraospedaliera Report CCA da Novembre 2016 a Giugno 2019
17 I numeri della CCA: aspetti economici Stima costi giornate di degenza risparmiate ANNO DEGENZA MEDIA GIORNI RISPARMIATI 1 STIMA VALORE ,9 gg ,4 gg gg ,6 gg gg * 24,9 gg gg Totale complessivo 29,1 gg gg Le giornate di degenza risparmiate sono state conteggiate confrontando la degenza media rispetto al tempo 0 (anno 2016). 2 Il valore economico è stato calcolato attribuendo un costo pari a 674 euro per giornata di degenza risparmiata (Libro verde sulla spesa pubblica, Ministero dell Economia e delle Finanze). *Per l anno 2019 il dato fa riferimento fino al 21/06/2019. Si stimano risparmiati grazie alla riduzione delle giornate di degenza Report CCA da Novembre 2016 a Giugno 2019
18 I numeri della CCA: verifica della qualità Verifica della qualità percepita del percorso post dimissione: risultati dei questionai telefonici con caregiver
19 RISULTATI + 49% pazienti presi in carico ogni mese - 6,3 giorni dall attivazione della CCA alla dimissione - 8 giorni di degenza media dei pazienti presi in carico giornate di degenza risparmiate euro risparmiati - 3,3% di pazienti il cui decesso avviene in ospedale
20 In una classe ogni musicista suona il suo strumento La cosa difficile è conoscere bene i nostri musicisti e trovare l armonia. E se hai ereditato il piccolo triangolo che sa fare solo tin tin, o lo scacciapensieri che fa soltanto bloing bloing, la cosa importante è che lo facciano al momento giusto, il meglio possibile, che diventino un ottimo triangolo, un impeccabile scacciapensieri, e che siano fieri della qualità che il loro contributo conferisce all insieme Daniel Pennac
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