IL MODELLO REGIONALE DI INTEGRAZIONE TRA RETI E PDTA C. De Chirico F. Figoli L. Trentin

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1 IL MODELLO REGIONALE DI INTEGRAZIONE TRA RETI E PDTA C. De Chirico F. Figoli L. Trentin

2 La variabilità dei problemi presentati dai malati oncologici e dalle loro famiglie suggerisce un offerta secondo più modalità assistenziali, non alternative ma complementari e integrate in un unico percorso assistenziale. DGRV n. 2989/2000

3 La nuova frontiera delle cure palliative Early palliative care Simultaneous care Last stage All diseases

4 Evidenze scientifiche Early palliative care for patients with metastatico NSCLC - Temel et al N Engl J Med 2010 Better quality of life (p= 0.03) Fewer depressive symptoms (p=0.01) Fewer aggressive end-of-life care (p=0.05) Longer median survival (p=0.02)

5 WHO Definizione delle Cure Palliative Last stage Pazienti non responsivi alle terapie curative con finalità rilegate agli ultimi stadi della cura. Early WHO. Cancer pain relief and palliative care. Report of a WHO Expert Committee (WHO Technical Report Series, No.804, Geneva, WHO I principi delle Cure Palliative dovrebbero essere applicati il più precocemente possibile nel corso di una malattia cronica fino alla fase finale. Cecilia Sepúlveda, Amanda Marlin, Tokuo Yoshida, Andreas Ullrich, Palliative Care: The World Health Organization s Global Perspective Program on Cancer Control (C.S., A.M., A.U.) and Essential Drugs and Medicines Policy (T.Y.), World Health Organization, Geneva, Switzerland Journal of Pain and Symptom Management 24, 2002 Levy MH. - NCCN Task Force Report: Supportive and palliative care Oncology 13: ,

6 Cure Palliative per quanti e quali malati? Mondo Europa N. Totale / abitanti (Adulti >= 15 anni) HIV/AIDS 21.6 (6%) 9.9 (1%) Cancro (34%) 218 (39%) Patologie evolutive non K (60%) (60%) Global Atlas of Palliative Care at the end of life WPCA e WHO 2014

7 Malati cronici-complessi in Veneto La dimensione del problema

8 Lo stato dell arte in Veneto ONCOLOGICI NEUROLOGICI CARDIO RESPIRATORI Fonte: Coordinamento Regionale Cure Palliative

9 Dove si può trovare la persona? Riorganizzazione dei servizi rispetto ai bisogni dei malati e alla complessità clinica STRUTT. RESIDEN ZIALI DOMICILIO ASSISTENZA PRIMARIA CURE PALLIATIVE ASSISTENZA SPECIALISTICA CURE DOMICILIARI STRUTTURE DI RICOVERO INTERMEDIE (H di Comunità, Hospice e URT) O S P E D A L E

10 Aspetti rilevanti della riorganizzazione territoriale in Veneto Aggregazioni funzionali territoriali (AFT) Medicina di gruppo integrata (MGI) Centrale operativa territoriale (COT) Unità di cure palliative Nuclei di cure palliative Strutture residenziali (Hospice, RSA, Centri Servizi, URT, Ospedale di Comunità)

11 COT Punto unico di accesso alle cure palliative Accoglie la richiesta e attiva percorsi di cura Compila il registro dei malati Implementa il sistema informativo

12 Coordinamento Regionale di Cure Palliative e di Terapia del Dolore (del 2145 del 25/11/2013) Responsabile. Dirigente medico esperto in organizzazione dei servizi sanitari e socio-sanitari Medico esperto in Cure Palliative Medico esperto in terapia antalgica Medico oncologo Infermiere Pediatra esperta in cure palliative pediatriche Franco Figoli. Direttore UOC cure palliative e governo clinico. ULSS n.4 Cosimo De Chirico. Coordinatore Nucleo di Cure Palliative ULSS 7 Marzio Bevilacqua. Direttore UOC Terapia del dolore ULSS n.9 Fernando Gaion. Direttore UOC Oncologia. ULSS n.15 Albino Ventimiglia. Coordinatore infermieristico Hospice «Le Vette». Servizio cure palliative ULSS n.2 Franca Benini. Responsabile Hospice Pediatrico Padova

13 Coordinamento Funzioni (del 2145 del 25/11/2013) definire indirizzi per lo sviluppo omogeneo di percorsi di presa in carico e di assistenza nell ambito delle reti di cure palliative e di terapia del dolore; sviluppare e monitorare il sistema informativo regionale per le cure palliative e la terapia del dolore; definire e monitorare gli indicatori quali-quantitativi di cure palliative e di terapia del dolore ivi inclusi gli standard di cui al Decreto 22 febbraio 2007, n. 43; promuovere e monitorare l attività di ricerca in materia di cure palliative e di terapia del dolore; valutare la qualità delle prestazioni e l appropriatezza da prevedersi nell ambito dell accreditamento.

14 GLI IMPEGNI DEL COORDINAMENTO Produrre le Linee di indirizzo per lo sviluppo delle reti di cure palliative e di terapia del dolore Produrre i PDTA di riferimento Regionali Attivare procedure per l accreditamento istituzionale delle reti di cure palliative

15 LE CURE PALLIATIVE E LA LOTTA AL DOLORE Documento di Sviluppo 2015 Coordinamento Cure Palliative e Terapia del Dolore F. Figoli C. De Chirico M.Bevilacqua F. Benini A. Ventimiglia

16 TOPICS Indirizzo per l organizzazione delle reti di cure palliative nelle aziende sanitarie, composte da: Ambulatorio Domicilio Centri residenziali (Hospice) Ospedale I setting assistenziali sono coordinati dall UCP

17 Standard organizzativi della rete Attivazione dell Unità Operativa di Cure Palliative Attivazione del Nucleo di Cure Palliative (NCP) Attivazione dell Ambulatorio di Cure Palliative Piano per le cure palliative residenziali

18 Strumenti a supporto della rete Compilazione delle liste dei malati in cure palliative Adozione di un sistema di valutazione delle cure Procedura formalizzata per la presa in carico e i percorsi di continuità delle cure Collegamento Funzionale con le Medicine di gruppo Integrate/ AFT Implementare e monitorare i PDTA Formazione continua per gli operatori Realizzazione di percorsi specifici, all interno della Centrale Operativa Territoriale

19 SCHEMA BASE PROCEDURE DI ATTIVAZIONE E GESTIONE DEL PERCORSO ASSISTENZIALE NELLA RETE DI CURE PALLIATIVE MMG Ospedale segnalazione COT AMBULATORIO DI CURE PALLIATIVE Nota 1 Paziente a bassa complessità UVMD - PAI Paziente oncologico avanzato in terapia antitumorale Nota 2 peggioramento Paziente a elevata complessità peggioramento Cure palliative di base (coordinate da MMG) Nota Nota 3 Cure palliative specialistiche gestite da UCP e NCP (coordinate da MMG) Cure palliative simultanee gestite da Oncologo, UCP, MMG Ambulatorio, Domicilio Domicilio, Hospice (Ospedale di Comunità) Ambulatorio Domicilio Nota 1. La Centrale Operativa Territoriale (COT) rappresenta il punto unico di accesso alle cure palliative. Viene attivata dal MMG o dall Ospedale, a seconda del luogo attuale di cura del malato. Nell ambulatorio di cure palliative il medico di cure palliative descrive il livello di complessità clinica per l attivazione del livello adeguato di cure. Il Piano Individuale Assistenziale viene descritto in Unità di Valutazione Multidimensionale, cui concorrono gli operatori del NCP (palliativista, infermiere, psicologo) e il MMG.

20 Tre scenari in continuità Cure palliative di base: MMG, infermieri e la consulenza del NCP Cure palliative simultanee: malati in fase avanzata di malattia, condizione clinica complessa per sintomi difficili, distress psicologico, necessità di nutrizione artificiale o riabilitazione. Modalità integrata di presa in carico ad opera dell U.O. di Oncologia, dell UCP e del MMG, attivazione di ambulatorio di cure simultanee per la valutazione dei bisogni, la condivisione con il malato degli obiettivi e la pianificazione di cura. Il setting assistenziale può essere ambulatoriale o domiciliare Cure di fine vita: accompagnamento del malato e famiglia nelle ultime settimane, ultimi mesi di vita, attraverso il controllo del dolore e dei sintomi, il supporto psicologico, sociale e spirituale. NCP con i MMG e il volontariato. I setting assistenziali preferenziali sono il domicilio e l Hospice Documento di sviluppo Cure Palliat e lotta al Dolore 2015 Coordinamento Regione Veneto

21 CURE SIMULTANEE: integrazione tra terapie oncologiche attive e cure per il controllo dei sintomi, dal momento della presa in carico del paziente oncologico, al fine di garantire la migliore QoL anche quando la malattia è inguaribile Le cure palliative iniziano quando inizia la sofferenza del malato e dei familiari. E. Bruera Lectio magistralis, Bentivoglio 2011

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24 Ambulatorio di cure simultanee nel Dipartimento Oncologico medico palliativista, oncologo medico, nutrizionista clinico, psicologo, infermiere case manager OBIETTIVI: facilitare il graduale passaggio dalle terapie attive alle cure palliative, presa in carico a domicilio con il più appropriato setting di cura per i malati in fase avanzataterminale di malattia** evidenziare i bisogni del paziente condividere gli strumenti per una corretta valutazione del dolore e degli altri sintomi condividere all'interno della rete le informazioni sul paziente e le successive decisioni **La decisione di sospendere le terapie antitumorali è una competenza dell oncologo

25 Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale (PDTA) regionale per le CURE PALLIATIVE in ETA ADULTA Coordinatore: C. De Chirico Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale (PDTA) regionale per le CURE PALLIATIVE in ETA PEDIATRICA Coordinatore: F. Benini Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale (PDTA) regionale per La TERAPIA DEL DOLORE Coordinatore: M. Bevilacqua

26 Il PDTA è uno strumento metodologicamente standardizzato per migliorare l operatività di tutte le strutture e relativi operatori coinvolti col fine di garantire: riproducibilità delle azioni, uniformità delle prestazioni erogate riduzione degli eventi straordinari scambio di informazioni e comprensione dei ruoli costante adattamento alla realtà specifica costante verifica degli aggiornamenti e dei miglioramenti. G. Azzarello

27 COMPONENTI Referente Coordinamento regionale FRANCO FIGOLI Coordinatore PDTA Direttore UO cure primarie COSIMO DE CHIRICO PAOLA PAIUSCO Neurologo esperto in patologie degenerative del sistema nervoso periferico BRUNO GIOMETTO Cardiologo esperto in cure palliative malati con scompenso ROBERTO VALLE Palliativista MIRKO RIOLFI Palliativista GIOVANNI POLES MMG esperti in cure palliative Psicologo Assistente sociale Responsabile del sistema epidemiologico regionale MAURIZIO CANCIAN ENZO VALPIONE ELEONORA CAPOVILLA ELISA DI QUAL MARIO SAUGO Esperto di metodologia LAMBERTO PRESSATO Oncologo GIUSEPPE AZZARELLO Direttore Cure Primarie Regione Veneto CRISTINA GHIOTTO

28 Accreditamento delle Reti Locali di Cure Palliative «documento sui requisiti minimi e le modalita organizzative necessari per l accreditamento delle strutture di assistenza ai malati in fase terminale e delle Unita di Cure Palliative e della Terapia del Dolore» Intesa Stato-Regioni del 25 luglio 2012

29 Conclusioni La rete di cure palliative rappresenta lo strumento organizzativo per garantire qualità e continuità delle cure. Il PDTA rappresenta lo strumento metodologico per garantire il buon funzionamento della rete.

30 Medico Oncologo Medico Palliativista P. Lora Aprile Work Shop - Parigi

31 Grazie