MODELLO UNIFICATO DI ISCRIZIONE CENTRO DI VACANZA ESTIVO MINORI anno 2011

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1 COMUNE DI LORETO n. Provincia di Ancona Settore Servizi Sociali MODELLO UNIFICATO DI ISCRIZIONE CENTRO DI VACANZA ESTIVO MIRI anno GIUG 1 LUGLIO LUGLIO 29 LUGLIO 2011 Scadenza domanda:7/6/2011 Scadenza domanda:23/6/2011 Barrare il periodo che interessa Giugno (7 anni compiuti entro il 10/6/ anni non compiuti entro il 10/6/2011) Quote di partecipazione: primo figlio: 110,00 solo mattina (orario: ) 120,00 tempo pieno (orario: ) (servizio mensa con buoni pasto da acquistare dalla famiglia presso il servizio economato 3,10 ciascuno) dal secondo figlio: 90,00 solo mattina (orario: ) 100,00 tempo pieno (orario: ) (servizio mensa con buoni pasto da acquistare dalla famiglia presso il servizio economato 3,10 ciascuno) Luglio (6 anni compiuti entro il 1/7/ anni non compiuti entro il 1/7/2010) Quote di partecipazione: primo figlio: 150,00 solo mattina (orario: ) 200,00 tempo pieno (orario: ) (servizio mensa con buoni pasto da acquistare dalla famiglia presso il servizio economato 3,10 ciascuno) dal secondo figlio: 120,00 solo mattina (orario: ) 180,00 tempo pieno (orario: ) (servizio mensa con buoni pasto da acquistare dalla famiglia presso il servizio economato 3,10 ciascuno)

2 Entrambi (Giugno e Luglio) E possibile effettuare un UNICO VERSAMENTO per entrambi i mesi di frequenza (quota di Giugno + quota di Luglio) COGME ME DATI DEL BAMBI DA ISCRIVERE In caso di più fratelli, compilare una scheda per ciascun figlio DATA E LUOGO DI NASCITA SCUOLA FREQUENTATA Indicare il nome della scuola INDIRIZZO ABITAZIONE CLASSE E SEZIONE FREQUENTATA COMUNE/CAP/PROVINCIA RECAPITI TELEFONICI D EMERGENZA INFORMAZIONI PER LA TUTELA DEL MIRE DATI DEL GENITORE (obbligatori i dati del genitore richiedente che firma il modulo di iscrizione o del tutore rappresentante del minore) Scrivere in forma ben leggibile DATI ANAGRAFICI COGME ME INDIRIZZO (se diverso da quello del figlio) TELEFO ABITAZIONE TELEFO LAVORO CELLULARE RECAPITI TELEFONICI E/O UTILI Indicare il numero di telefono principale da contattare in caso di necessità

3 INDICAZIONE DEI CENTRI DI RADU PER IL TRASPORTO ORGANIZZATO Si ricorda che il servizio di trasporto, organizzato per Centri di Raduno vigilati dal personale educativo del Centro Estivo, si svolgerà la mattina (verso le strutture), prima di pranzo (verso le zone di domicilio) e N è previsto nè per il mese di Giugno alle ore 14,30 per chi usufruisce del servizio mensa né per il mese di Luglio, nel turno pomeridiano, fino alle ore Negli allegati relativi in modo specifico al mese di GIUG e al mese di LUGLIO, ogni famiglia potrà scegliere se e come usufruire del servizio di trasporto proposto, precisando negli appositi spazi il Centro di Raduno prescelto. Si riporta l elenco dei Centri di Raduno tra cui è possibile scegliere: 01 VILLA COSTANTINA (di fronte al nuovo bar ex SISA) 02 MONTORSO (nuova rotatoria) INCROCIO VIA MANZONI (pensilina strada per Villa 03 Musone) 04 PIAZZA KENNEDY - VILLA MUSONE 05 SCUOLA PRIMARIA G. MARCONI 06 PIAZZA LEOPARDI (logge) 07 BAR CARNEVALINI (di fronte all'aeronautica Militare) 08 VIA CARPINE (incrocio con Viale Marche) 09 VIALE MARCHE (Caffè Carducci) 10 COSTABIANCA (pensilina semaforo) 11 VIALE EUROPA (lato via Bramante) 12 SCUOLA VERDI/GIGLI (sede del Centro Estivo) Autorizzazione al trattamento dei dati personali ai sensi del D.Lgs. 196/2003 Il sottoscritto dichiara di aver preso atto dell informativa (di seguito riportata) sul trattamento dei dati personali propri e del/della proprio/a figlio/a ed esprime il consenso al trattamento degli stessi. Loreto, lì Firma

4 CENTRO ESTIVO DI GIUG 2011 Periodo : 13/06/ /07/2011 COMPILARE SOLO SE SI ISCRIVE IL/LA BAMBI/A DURANTE IL PERIODO 14 GIUG- 2 LUGLIO 2010 INDICAZIONI SUL/LLA BAMBI/A: Nome.Cognome.. Barrare con una crocetta la casella che interessa e firmare tutti gli spazi riservati alla firma del genitore Il /la bambino/a viene iscritto Se il/la bambino/a rimane a pranzo, deve seguire una dieta particolare? Se il/la bambino/a rimane a pranzo, è allergico/a o intollerante a qualche alimento? Si intende usufruire del servizio di trasporto la mattina (dalle ore 7,30 alle ore 8,30 circa)? Si intende usufruire del servizio di trasporto prima di pranzo(dalle ore 12,00 alle ore 12,30 circa)? Solo la mattina (dalle ore 7.30 alle ore 12.30) Mattina e pranzo (dalle ore 7.30 alle ore 14.30), con servizio mensa presso il plesso scolastico L. Lotto di Via Bramante SÌ Se sì, quale? SÌ Se sì, quale? SÌ Se sì, indicare il centro di raduno di partenza SÌ Se sì, indicare il centro di raduno di rientro N. B. Si ricorda che N è previsto il servizio di trasporto dopo pranzo dalla mensa del plesso scolastico L. Lotto e che i centri di raduno da indicare si trovano elencati nella pagina a fianco. Se non si usufruisce del servizio Scuolabus il punto di incontro e di arrivo dalle attività dei bambini sarà sempre la STRUTTURA GEODETICA di Loreto Stazione. Il servizio accoglienza la mattina sarà attivo dalle ore 7,30 e resterà aperto fino alle ore Il servizio di vigilanza dopo pranzo sarà attivo presso la mensa del plesso L. Lotto massimo fino alle ore 14,30. Indicare le generalità ed i recapiti telefonici delle persone autorizzate ad accompagnare e riprendere il/la bambino/a presso la struttura geodetica e/o i vari centri di raduno (se diverse dal genitore scrivente) Il/la bambino/a sa nuotare? SÌ POCO Indicare il nome di un/a amico/a con cui il/la bambino/a gradirebbe stare in gruppo AUTORIZZAZIONI DEL GENITORE RICHIEDENTE Si autorizza il/la bambino/a a tornare a casa da solo al termine delle attività di Centro Estivo SI Si autorizza il/la bambino/a a partecipare alle uscite organizzate nell ambito delle attività del SI Centro Estivo Si autorizzano le riprese fotografiche ed audiovisive del/lla bambino/a nell ambito delle attività SI del Centro Estivo N. B. Il coordinamento del Centro Estivo provvederà periodicamente a controllare che il materiale fotografico ed audiovisivo non venga divulgato impropriamente in rete attraverso siti e motori di ricerca non autorizzati. Allegare alla domanda debitamente compilata e firmata i seguenti documenti: 1. Ricevuta di pagamento della quota di partecipazione dovuta (solo GIUG o GIUG + LUGLIO) 2. Scheda Sanitaria per minori, compilata dal medico curante Il documenti n. 2 è richiesto esclusivamente per visione del medico Direttore/Responsabile Sanitario del Centro Estivo Loreto, lì Firma del genitore richiedente PRO-MEMORIA: MODELLO UNIFICATO DA PRESENTARE ALL UFFICIO PROTOCOLLO TERZO PIA VIA ASDRUBALI - MASSIMO ENTRO IL GIOR 7/6/2011

5 CENTRO ESTIVO DI LUGLIO 2011 Periodo: 04/07/ /07/2011 COMPILARE SOLO SE SI ISCRIVE IL/LA BAMBI/A DURANTE IL PERIODO 4 LUGLIO 29 LUGLIO 2011 INDICAZIONI SUL/LLA BAMBI/A: Nome.Cognome.. Barrare con una crocetta la casella che interessa e firmare tutti gli spazi riservati alla firma del genitore Il /la bambino/a viene iscritto Solo la mattina (dalle ore 7.30 alle ore 12.30) Mattina e pomeriggio Tempo Pieno (dalle ore 7.30 alle ore 16.30), con servizio mensa e pomeridiano presso il plesso scolastico Verdi - Gigli di Loreto Stazione Se il/la bambino/a rimane a pranzo, deve seguire una dieta SÌ Se sì, quale? particolare? Se il/la bambino/a rimane a pranzo, è allergico/a o intollerante SÌ Se sì, quale? a qualche alimento? Si intende usufruire del servizio di trasporto la mattina (dalle ore 7.30 alle ore 8,30 circa)? SÌ Se sì, indicare il centro di raduno di partenza Si intende usufruire del servizio di trasporto al termine del turno antimeridiano prescelto(dalle ore 12,00 alle ore SÌ Se sì, indicare il centro di raduno di rientro circa)? Indicare le generalità ed i recapiti telefonici delle persone autorizzate ad accompagnare e riprendere il/la bambino/a presso il plesso scolastico Verdi Gigli e/o i vari centri di raduno (se diverse dal genitore scrivente) Il/la bambino/a sa nuotare? SÌ POCO Indicare il nome di un/a amico/a con cui il/la bambino/a gradirebbe stare in gruppo AUTORIZZAZIONI DEL GENITORE RICHIEDENTE Si autorizza il/la bambino/a a tornare a casa da solo al termine delle attività di Centro Estivo SI Si autorizza il/la bambino/a a partecipare alle uscite organizzate nell ambito delle attività del SI Centro Estivo Si autorizzano le riprese fotografiche ed audiovisive del/lla bambino/a nell ambito delle attività SI del Centro Estivo N. B. Il coordinamento del Centro Estivo provvederà periodicamente a controllare che il materiale fotografico ed audiovisivo non venga divulgato impropriamente in rete attraverso siti e motori di ricerca non autorizzati. Allegare alla domanda debitamente compilata e firmata i seguenti documenti: 1. Ricevuta di pagamento della quota di partecipazione dovuta (solo LUGLIO o GIUG + LUGLIO) 2. Scheda Sanitaria per minori, compilata dal medico curante Il documento n. 2 è richiesto esclusivamente per visione del medico Direttore/Responsabile Sanitario del Centro Estivo Loreto, lì Firma del genitore richiedente: PRO-MEMORIA: MODELLO UNIFICATO DA PRESENTARE ALL UFFICIO PROTOCOLLO TERZO PIA VIA ASDRUBALI - MASSIMO ENTRO IL GIOR 23/6/2011

6 AVVISO ALLE FAMIGLIE Si ricorda ai genitori dei bambini frequentanti i centri estivi che il Coordinamento, per informare tutte le famiglie del programma relativo alle attività previste, ha fissato le seguenti riunioni: CENTRO ESTIVO GIUG: riunione presso la sala Consiliare del Comune di Loreto in C.so Boccalini n. 38 il giorno 09 Giugno 2011 alle ore CENTRO ESTIVO LUGLIO: riunione presso la sala Consiliare del Comune di Loreto in C.so Boccalini n. 38 il giorno 30 Giugno 2011 alle ore INFORMATIVA AI SENSI DELL ART. 13 DEL D.LGS 196/2003 Codice in materia di protezione dei dati personali FINALITA DEL TRATTAMENTO: la raccolta ed il trattamento dei dati sono effettuati dal Comune di Loreto per le finalità di iscrizione, organizzazione e gestione dei centri estivi diurni minori. MODALITA DEL TRATTAMENTO: il trattamento dei dati per le suddette finalità è realizzato attraverso operazioni o complessi di operazioni indicate dall art. 4 del D.LGS 196/2003, è effettuato manualmente e/o con l ausilio dei mezzi elettronici idonei a garantirne la sicurezza e la riservatezza, è svolto dal personale dei servizi sociali del Comune di Loreto e dal personale incaricato dalla Cooperativa Sociale Il Faro di Macerata coinvolto nel procedimento di organizzazione e gestione centri estivi diurni minori CONFERIMENTO DEI DATI: il conferimento dei dati richiesti ha natura obbligatoria al fine della partecipazione dei minori ai centri estivi diurni. RIFIUTO A CONFERIRE I DATI: l eventuale rifiuto di conferire i dati da parte dell interessato comporta l impossibilità di iscrizione e partecipazione del minore ai centri estivi diurni. COMUNICAZIONE E DIFFUSIONE DEI DATI: i dati raccolti potranno essere oggetto di comunicazione e diffusione al personale comunale dei servizi sociali responsabile del procedimento o comunque in esso coinvolto per ragioni di servizio e al personale incaricato della Cooperativa Sociale Il Faro di Macerata per le attività del centro estivo diurno minori. DIRITTI DELL INTERESSATO: l'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile. 2. L'interessato ha diritto di ottenere l'indicazione: a) dell'origine dei dati personali; b) delle finalità e modalità del trattamento;c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici;d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell'articolo 5, comma 2; e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. 3. L'interessato ha diritto di ottenere:a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati;b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati;c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. 4. L'interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte:a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta;b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale. TITOLARE E RESPONSABILE DEL TRATTAMENTO: titolare del trattamento dei dati è il Comune di Loreto Responsabile del trattamento è il personale comunale dei servizi sociali responsabile del procedimento o comunque in esso coinvolto per ragioni di servizio e il personale incaricato dalla Cooperativa Sociale Il Faro di macerata coinvolto nel procedimento di organizzazione e gestione centri estivi diurni minori.