S.C.I.A. - SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITÀ N. PRATICA. altri titolari oltre al presente dichiarante NO SI n...

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1 COMUNE DI SAN QUIRINO Nominativo del dichiarante (1)... altri titolari oltre al presente dichiarante NO SI n... (in caso di più dichiaranti, compilare una scheda anagrafica per ogni singolo soggetto) nato/a a... prov. _ il / / residente/con sede a... CAP _ in via/piazza/località... n... telefono... cellulare codice fiscale/partita IVA in qualità di (2) :... del fondo/edificio/unità immobiliare sito/e a. N. PRATICA... in via/piazza/località... n.... nel C.C. di... P.T. n... Sez.... foglio... mapp.... sub.... in zona di PRG... indirizzo invio comunicazioni (se diverso da residenza/sede) città... CAP in via/piazza/località... n... I

2 PRESENTA SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITÀ ai sensi dell art. 26 LR 19/2009 e s.m.i. SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITÀ IN VARIANTE ( varianti non sostanziali ) ai sensi dell art. 17, comma 2 LR 19/2009 e s.m.i. a: Permesso di Costruire/Concessione edilizia n... del / / Autorizzazione edilizia n... del / / Denuncia Inizio Attività n... del / / Segnalazione Certificata di Inizio Attività n... del / / SCIA IN SANATORIA ai sensi dell art. 50 LR 19/2009 per l intervento di (3) (Indicare la tipologia dell intervento o dell opera previsti ai sensi dell art.17, comma 1, LR 19/2009) L ESECUZIONE DEGLI INTERVENTI, IN CONFORMITÀ AGLI ALLEGATI ELABORATI PROGETTUALI, SARÀ A CURA DEL PROGETTISTA INCARICATO cognome e nome nato/a a... prov. il / / con studio a in via/piazza/località... CAP... n... telefono... cellulare fax... codice fiscale/partita IVA iscritto all Albo/Ordine/Collegio dei/degli... II

3 della Provincia di... n... Il progettista svolge anche l incarico di direttore dei lavori SI NO in caso negativo compilare la seguente tabella relativa al DIRETTORE DEI LAVORI DICHIARA consapevole che agli effetti dell art. 44 comma 3 della L.R. L.R. 11/11/2009 n. 19 e s.m.i. assume la qualità di persona esercente un servizio di pubblica necessità ai sensi dell art. 29, comma 3 del D.P.R n. 380 e s.m.i. e della propria responsabilità penale che assume ai sensi dell articolo 481 del codice penale e dell articolo 76 del T.U. approvato con D.P.R n. 445/2000 nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità degli atti che i lavori inizieranno dalla data di presentazione della S.C.I.A., completa di tutte le indicazioni richieste, al Protocollo Generale del Comune; che il giorno dell effettivo inizio lavori sarà comunicato successivamente con l apposita modulistica; che i lavori sono già stati eseguiti: SCIA in variante ai sensi dell art. 17, comma 2, SCIA in sanatoria ai sensi dell art. 50 Di essere a conoscenza che, se l'immobile è sottoposto a tutela storico-artistica o paesaggistica (ai sensi del D. Lgs. 22/1/2004 n. 42), l Autorizzazione, una volta rilasciata dal Comune o dalla Regione, verrà inviata alla Soprintendenza per i Beni Architettonici e per il Paesaggio. I lavori non potranno essere iniziati senza il rilascio da parte delle Autorità competenti dell Autorizzazione ove prevista. L eventuale diniego dell Autorizzazione comporterebbe il venir meno di uno degli atti di assenso indispensabili per la esecuzione dei lavori e, di conseguenza, anche la S.C.I.A. verrebbe automaticamente annullata; Che la presente S.C.I.A. (ad esclusione delle S.C.I.A. di variante) è sottoposta al termine massimo di efficacia pari a tre anni a decorrere dalla data di presentazione e che l interessato è tenuto a comunicare la data di ultimazione dei lavori corredata dal certificato di collaudo finale redatto dal progettista o altro tecnico abilitato (art. 26, c. 9 LR 19/2009) unitamente alla ricevuta dell avvenuta variazione catastale, ove necessaria; Che i lavori saranno eseguiti: dal DICHIARANTE senza affidamento dei lavori a imprese ai sensi dell art. 26, comma 10, LR 19/2009 e s.m.i.;. dall IMPRESA/DITTA nominativo... con sede a... CAP in via/piazza/località... n Partita IVA III

4 soggetta agli adempimenti di cui decreto legislativo 9 aprile 2008, n. 81 (Attuazione dell articolo 1 della legge 3 agosto 2007, n. 123, in materia di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro) e a tal fine comunica i seguenti dati: legale rappresentante... recapito a... prov. CAP via... n tel.... fax e allega la documentazione richiesta dalla legge in materia di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro, avente incidenza sull attività edilizia oggetto di intervento non soggetta agli adempimenti di cui al d.lgs. 81/2008; Di aver affidato l incarico di DIRETTORE DEI LAVORI (se diverso dal Progettista) a: cognome e nome... SI NO... nato/a a... prov. il / / con studio a... CAP in via/piazza/località... n... telefono... cellulare fax... codice fiscale/partita IVA iscritto all Albo/Ordine/Collegio dei/degli... della Provincia di... n... Di impegnarsi a comunicare immediatamente i successivi eventuali cambiamenti del direttore dei lavori e dell impresa appaltatrice; Che l immobile è sottoposto non è sottoposto a vincolo la cui tutela non compete all Amministrazione Comunale (D.L.vo 42/2004 parte seconda [storico, artistico, archeologico o architettonico], fascia di rispetto, idrogeologico, ecc.) Che vengono non vengono apportate modifiche di destinazione d uso; IV

5 che l intervento non interessa parti comuni dell immobile; che l intervento interessa parti comuni dell immobile e: -non pregiudica diritti di altri comproprietari; -pregiudica diritti di altri comproprietari ed ha conseguito l assenso ai sensi del codice civile che l intervento non incide su diritti di terzi; che l intervento incide su diritti di terzi ed ha conseguito l assenso ai sensi del codice civile; Di essere consapevole che affinché le opere oggetto della presente segnalazione possano essere utilizzate, è necessario richiedere il certificato di agibilità nei casi previsti dalla legge e dal regolamento di attuazione. Si autocertifica il possesso dei seguenti documenti/requisiti previsti dalle leggi di settore: IL TESTO DEL PRESENTE MODULO NON HA SUBITO ALCUNA MODIFICA ED E STATO COMPILATO IN TUTTE LE SUE PARTI E DI IMPEGNARSI A COMUNICARE I SUCCESSIVI EVENTUALI CAMBIAMENTI DEI DATI INDICATI NELLA PRESENTE DICHIARAZIONE; IL TESTO DEL PRESENTE MODULO E STATO MODIFICATO NELLE SEGUENTI PARTI: ED E STATO COMPILATO IN TUTTE LE SUE PARTI E DI IMPEGNARSI A COMUNICARE I SUCCESSIVI EVENTUALI CAMBIAMENTI DEI DATI INDICATI NELLA PRESENTE DICHIARAZIONE; Luogo: Data: / / IL DICHIARANTE (firma) Ai sensi del D.Lgs. 196/2003 Codice in materia di protezione dei dati personali, si informano i dichiaranti che i dati personali forniti con la compilazione del presente modulo saranno utilizzati esclusivamente per l assolvimento dei compiti istituzionali attribuiti all Ufficio a cui è indirizzata la richiesta. Ai sensi dell art. 7 del medesimo D.Lgs., l interessato potrà esercitare in qualsiasi momento il diritto di accesso ai propri dati personali. NOTE: (1 ) Nominativo del soggetto legittimato a presentare la S.C.I.A.. Nel caso di persona giuridica, società semplici, comunione o condominio, indicare anche le generalità della persona fisica che rappresenta il soggetto o che è legittimata a presentare la (2) (3) S.C.I.A. In caso di più dichiaranti, compilare una scheda anagrafica per ogni soggetto. Riportare il titolo in base al quale viene effettuata la S.C.I.A. (proprietario, titolare di diritto reale, ecc.). Indicare la tipologia dell intervento o dell opera previsti (indicare gli interventi utilizzando l elenco esemplificativo di cui all art. 17, comma 1, LR 19/2009). V

6 RELAZIONE TECNICO ILLUSTRATIVA DI ASSEVERAZIONE (art. 26 comma 1 lettera a) L.R. 19/2009 e smi) Allegata alla: SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITÀ ai sensi dell art. 26 LR 19/2009 e s.m.i. SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITÀ IN VARIANTE ( varianti non sostanziali ) ai sensi dell art. 17, comma 2 LR 19/2009 e s.m.i. a: Permesso di Costruire/Concessione edilizia n... del / / Autorizzazione edilizia n... del / / Denuncia Inizio Attività n... del / / Segnalazione Certificata di Inizio Attività n... del / / SCIA IN SANATORIA ai sensi dell art. 50 LR 19/2009 per l intervento di (3) Il sottoscritto progettista incaricato cognome e nome... iscritto all Albo/Ordine/Collegio dei/degli... della Provincia di... avuto incarico dal Signor/Ditta... per i lavori di:... da realizzarsi in:... FG. Mapp... consapevole che agli effetti dell art. 44 comma 3 della L.R. L.R. 11/11/2009 n. 19 e s.m.i. assume la qualità di persona esercente un servizio di pubblica necessità ai sensi dell art. 29, comma 3 del D.P.R n. 380 e s.m.i. e della propria responsabilità penale che assume ai sensi dell articolo 481 del codice penale e dell articolo 76 del T.U. approvato con D.P.R n. 445/2000 nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità degli atti; VI

7 ASSEVERA che ai sensi dell art. 26 c. 1 lettera a) della L.R. 19/09 e s.m.i., che le opere da realizzare sono conformi agli strumenti urbanistici approvati e non in contrasto con adottati, e ai regolamenti edilizi vigenti, nonché il rispetto delle leggi di settore aventi incidenza sullo specifico intervento, con particolare riferimento, laddove applicabili, alle norme in materia di sicurezza statica, antisismica, antincendio, igienico-sanitarie, sicurezza stradale, barriere architettoniche, salvo i casi di deroga previsti dalla legge. La presente asseverazione fa esplicito riferimento alla documentazione allegata alla presente segnalazione certificata di inizio attività, che ne costituisce parte integrante e sostanziale. DICHIARA 1. In relazione alla normativa in materia igienico sanitaria, che: che l intervento non e soggetto al parere igienico sanitario dell Ass.n 6 F.O. in quanto non sono modificati né direttamente né indirettamente i requisiti o le caratteristiche di natura igienico-sanitaria; in sostituzione del parere igienico sanitario dell Ass.n 6 F.O. attesta la conformità delle opere da realizzare alle norme in materia igienico-sanitaria; e già stato ottenuto il parere igienico sanitario dell Ass.n 6 F.O. di cui si allega copia 2. In relazione alla normativa di prevenzione incendi che il progetto: non e soggetto alla normativa di prevenzione incendi ai sensi del D.P.R. 151/2011 rientra tra le attività di Categoria A ai sensi del D.P.R. 151/2011 e che la relativa SCIA antincendio verrà deposita contestualmente alla fine lavori; che l intervento rientra tra le attività di Categoria B e C ai sensi del D.P.R. 151/2011 è stato ottenuto il relativo parere n. del che si allega in copia e la relativa SCIA antincendio verrà depositata contestualmente alla fine lavori; 3. In relazione alla normativa per la costruzione in zona sismica e per la tutela fisica del territorio che il progetto: non è soggetto alla normativa per la costruzione in zona sismica e per la tutela fisica del territorio ai sensi della L.R. 16/2009 si deposita asseverazione che nell intervento non sono previste opere strutturali soggette agli adempimenti previsti dal D.P.R. 380/2001 e dalla L.R. 16/2009 è soggetto alla normativa per la costruzione in zona sismica e per la tutela fisica del territorio ai sensi della L.R. 16/2009 si deposita copia dell attestazione di avvenuto deposito alla competente Direzione centrale Infrastrutture, mobilità, pianificazione territoriale e lavori pubblici e da questa rubricata al n. del 4. In relazione alla normativa in materia di contenimento energetico che il progetto:: non è soggetto alla normativa in materia di contenimento energetico ai sensi della L.R 23/2005; è soggetto alla normativa in materia di contenimento energetico ai sensi della L.R 23/2005 e pertanto si deposita la documentazione progettuale di cui all art. 28, comma VII

8 1, della Legge n. 10 e che: non è soggetto alla certificazione VEA cui all art. 6 bis della L.R n. 23, è soggetto alla certificazione VEA cui all art. 6 bis della L.R n. 23, si depositano attestato di certificazione VEA (compilato tranne che nella parte relativa ai punteggi parziali delle aree riferite al vecchio protocollo) e stampa del calcolo del punteggio della certificazione VEA, redatti da soggetto abilitato alla certificazione energetica ai sensi dell allegato III al D.Lgs n. 115; 5. In relazione alla normativa per l installazione degli impianti all interno degli edifici che: non è prevista la realizzazione di impianti.; non è prevista la realizzazione di impianti per i quali si renda necessario il deposito contestuale al progetto, e pertanto si allega DICHIARAZIONE ai sensi del D.M. 37/2008.; è prevista la realizzazione di impianti per i quali si renda necessario il deposito contestuale al progetto, ai sensi del D.M. 37/2008 e dal D.Lgs 192/2005 e s.m.i. redatti da soggetto abilitato (elencare gli impianti deposistati): In relazione alla normativa in materia di tutela dall inquinamento acustico e dall inquinamento atmosferico che il progetto: che l intervento non è soggetto alla normativa in materia di tutela dell inquinamento acustico e dall inquinamento atmosferico ai sensi della L.R. 16/2007 che l intervento è soggetto alla normativa in materia di tutela dell inquinamento acustico e dall inquinamento atmosferico ai sensi della L.R. 16/2007 si deposita il progetto acustico redatto da tecnico abilitato; 7. In relazione alla normativa in materia di terre e rocce da scavo che il progetto: non prevede la produzione di terre e rocce da scavo prevede la produzione di terre e rocce da scavo: sottoposte al regime di cui all art. 184 bis del D.Lgs 152/2006 in quanto provenienti da cantieri di piccole dimensioni (produzione non superiore a 6000 mc) ai sensi dell art. 18 ter della L.R. 35/1986, si allega dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà; non sottoposte al regime di cui all art. 184 bis del D.Lgs 152/2006 in quanto non provenienti da cantieri di piccole dimensioni (produzione non superiore a 6000 mc) si allega copia del Piano di utilizzo approvato n. del redatto ai sensi del D.M. 161/ In relazione alla normativa per l abbattimento delle barriere architettoniche che il progetto: che l intervento non è assoggettato alla normativa in materia di barriere architettoniche ai sensi della L. 13/1989 e relativo reg. di attuazione del D.M. 236/1989 VIII

9 che l intervento è assoggettato alla normativa in materia di barriere architettoniche ai sensi della L. 13/1989 e relativo regolamento di attuazione del D.M. 236/1989, di cui si allegano elaborati grafici, relazione tecnica ed asseverazione; 9. In relazione alle norme del Codice della Strada per passi carrai che il progetto: che l intervento non prevede nuovi accessi carrai o trasformazioni degli esistenti tali da richiedere nuovi provvedimenti autorizzativi che l intervento prevede nuovi accessi carrai o trasformazioni degli esistenti tali da richiedere nuovi provvedimenti autorizzativi ovvero regolarizzazione degli esistenti, si allega autorizzazione n. del rilasciato dall Ufficio Polizia Municipale 10. In relazione alle norme in materia di contributo di costruzione, che l intervento: che l intervento non è soggetto al pagamento del contributo di costruzione in quanto: non realizza nuove superfici imponibili; rientra nei casi di esclusione di cui all art. 30 c.1 lett. della L.R. 19/2009; il cambio di destinazione d uso non comporta una maggiore incidenza ai sensi dell art. 15 c. 4 della L.R. 19/2009; che l intervento è soggetto al pagamento del contributo di costruzione: si allega ricevuta dei versamenti del contributo; si rimane in attesa della comunicazione dei versamenti del contributo; che gli interventi oggetto della presente SCIA se riferiti all art. 17 c. 1 lettera a) b) c) l) della L.R. 19/2009 energetico; non pregiudicano le condizioni di sicurezza, igiene, salubrità, risparmio pregiudicano le condizioni di sicurezza, igiene, salubrità, risparmio energetico, pertanto verrà richiesto alla fine dei lavori il Certificato di Agibilità. Luogo: Data: / / IL TECNICO INCARICATO (timbro e firma) NOTE: VALIDITA DELLE FIRME: La firma deve essere apposta, pene nullità della stessa, in presenza del funzionario atto a ricevere l'atto oppure allegando la fotocopia di un documento di identità, valido, per ognuno dei firmatari. (art. 38 D.P.R. 445/2000) IX