Principi generali. Vercelli 9-10 dicembre G. Bartolozzi - Firenze. Il Pediatra di famiglia e gli esami di laboratorio ASL Vercelli

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1 Il Pediatra di famiglia e gli esami di laboratorio ASL Vercelli Principi generali Carlo Federico Gauss Matematico tedesco G. Bartolozzi - Firenze Vercelli 9-10 dicembre 2005

2 Oggi il nostro lavoro quotidiano di clinici non sarebbe possibile senza il lavoro dei tecnici e dei laureati in medicina o in biologia, operanti in laboratorio.

3 La loro attività richiede, proprio come la nostra, creatività, impegno, dedizione, programmazione, responsabilità e tanta fatica

4 Il colloquio fra il clinico e il laboratorista deve essere quotidiano, per la ricerca dell esame più specifico e meno costoso per la risoluzione del problema del paziente.

5 E sempre molto utile fornire al laboratorio il maggior numero possibile di dati clinici, quelli che si ritengono utili per giungere più facilmente alla soluzione del problema diagnostico

6 Prima di richiedere un esame di laboratorio o strumentale è sempre utile valutare se: la prova è in grado di fornire elementi utili per la diagnosi il costo è proporzionato agli elementi che essa è in grado di fornire il fastidio e gli eventuali effetti collaterali che la prova può determinare sono adeguati alle informazioni che si ricavano la prova è in grado di fornire dati utili per l impostazione o la modificazione della terapia siamo in grado di interpretarne correttamente i risultati

7 Ricordiamo sempre che, una volta richiesta una prova, i suoi risultati: vanno sempre attentamente letti in tutti i loro risvolti vanno sempre, per quanto è possibile, interpretati vanno discussi con i genitori del paziente o con il paziente se è adolescente va chiarito come essi abbiano giovato all interpretazione delle cause della malattia e cosa essi rappresentino per la conduzione del trattamento

8 Per questa ragione l accuratezza e la precisione di una prova debbono essere di continuo attentamente vagliate.

9 Il primo punto da considerare è la precisione con la quale la prova permetta di distinguere: # i soggetti sani dai # soggetti ammalati

10 Il secondo punto, altrettanto essenziale per la valutazione dell accuratezza di una prova, è il confronto del risultato con quello ottenuto esaminando un campione di cui si conosca in precedenza il risultato (monitoraggio). E per questo che tutti noi preferiamo quei laboratori, nei quali vengono giornalmente esaminati centinaia di campioni per ogni singola prova (grandi ospedali) e nei quali tutti i giorni vengono eseguiti controlli con soluzioni a contenuto conosciuto.

11 Il gergo Sensibilità: probabilità che la prova dia un risultato positivo negli ammalati. In altre parole i veri positivi sul totale degli ammalati. Specificità: probabilità che la prova dia un risultato negativo nei sani. In altre parole la specificità indica i veri negativi sul totale dei sani.

12 Veri positivi La sensibilità è la probabilità di avere un risultato positivo con un test diagnostico, in presenza di una malattia, per il cui riconoscimento la prova viene eseguita. Con l aumentare della sensibilità si riducono i falsi negativi. Esempio: se in corso di mononucleosi ricerchiamo l anticorpo VCA, lo troviamo 96 volte positivo e 4 volte negativo. diciamo che la prova VCA ha una sensibilità del 96% e che nel 4 % dà risultati falsamente negativi

13 Come calcolare la sensibilità? - Al numeratore il numero dei positivi - Al denominatore la somma dei positivi e dei negativi - Moltiplicato per 100 Esempio: = 96%

14 Veri negativi La specificità indica la probabilità che una prova diagnostica dia un risultato negativo in assenza di quella malattia, per la cui identificazione la prova è stata designata. Con l aumentare della specificità si riducono i falsi positivi. Esempio: su 100 persone sane che si sottopongono alla prova per il VCA, ne troviamo due positive. diciamo che la specificità della prova è del 98% e che i falsi positivi sono solo il 2%.

15 Come calcolare la specificità? - Al numeratore il numero dei negativi - Al denominatore la somma dei negativi e dei positivi - Moltiplicato per 100 Esempio: = 98%

16 Ancora il gergo Valore predittivo positivo: probabilità che il paziente abbia la malattia, una volta che la prova sia risultata positiva. Valore predittivo negativo: probabilità che il paziente sia sano una volta che la prova sia risultata negativa.

17 La sensibilità e la specificità sono i parametri più conosciuti per la valutazione di una prova diagnostica. Tuttavia i valori predittivi, positivo e negativo, forniscono informazioni più direttamente utilizzabili per la gestione del paziente. In ultima analisi il valore predittivo indica la probabilità che il paziente appartenga realmente alla categoria, indicata dalla prova (sano o ammalato) una volta che sia stata eseguita la procedura diagnostica.

18 A. E. Tozzi, Area Pediatrica, dicembre 2002 A. Chan et al., Pediatrics 107:e8, 2001 Prove per la malattia celiaca Prova Sensibilità Specificità Valore predittivo + Valore predittivo - Anti-tTg 89% 94% 67% 98% EMA 89% 97% 80% 98% Le due prove hanno un elevata concordanza e una resa simile Pertanto gli anti-ttg sono una valida alternativa agli EMA. Il valore predittivo positivo degli anti-ttg è tuttavia inferiore a quello degli EMA. Con una prova positiva per gli anti-ttg abbiamo solo il 67% di essere in presenza di una vera celiachia.

19 La variabilità del normale = la deviazione standard 1 DS (1 σ) = radice quadrata della somma delle differenze quadrate, divise il numero dei casi, meno 1. 2 DS (2 σ) = 1 DS x 2

20 Maggiore è il numero dei casi studiati e più il valore della DS corrisponde alla realtà. In linea di massima gli eventi patologici si trovano al di sopra o al di sotto delle 2 DS.

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22 Accanto a ogni esame di laboratorio dovrebbero essere indicati due numeri (uno più alto e uno più basso del valore indicato) che corrispondono a ±2 DS.

23 Come avremo occasione di vedere la maggioranza delle prove varia con l età e con il sesso. Purtroppo i valori normali di confronto non sono rapportati a quelli dei bambini, ma quasi sempre agli adulti. Ciò crea nella famiglia inutili ansie.

24 il p e il t-test -si tratta di un ipotesi statistica per stabilire la significatività della differenza fra le medie di due gruppi p<0,001 significa che c è meno di una probabilità su che il fenomeno osservato sia dovuto al caso p<0,05 significa che c è meno di una probabilità su 20 che il fenomeno osservato sia dovuto al caso

25 odds ratio -è il rapporto di una parte con il rimanente -è un modo di esprimere la probabilità che un evento particolare avvenga -in epidemiologia esprime un concetto molto vicino al rischio relativo Corrisponde al valore dato a un cavallo prima della corsa.

26 Molti di questi parametri rappresentano elementi essenziali nella valutazione EBM