DOMANDA DI FINANZIAMENTO PER L ATTIVAZIONE DI UN PROGETTO INDIVIDUALIZZATO AI SENSI DELLA D.G.R. X/740/2013 ANNO 2014

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1 Timbro prot. Comune DOMANDA DI FINANZIAMENTO PER L ATTIVAZIONE DI UN PROGETTO INDIVIDUALIZZATO AI SEN DELLA D.G.R. X/740/2013 AN 2014 AL Comune di CORTE FRANCA Il/la sottoscritta nata a il residente a in via Tel. n. CHIEDE (barrare la casella corrispondente) il finanziamento di un piano personalizzato di intervento per l attivazione (barrare la casella corrispondente): o di un progetto di vita indipendente; o di un progetto di assistenza domiciliare (ex legge 162/98). Alla presente allega (barrare la casella corrispondente): - certificato di gravità ai sensi dell art. 3 L. 104/92; - ISEE; - progetto individualizzato e piano personalizzato di intervento; - relazione dell operatore di riferimento; Data Firma del richiedente D. Lgs n. 196/2003 Codice per la protezione dei dati personali e sensibili.autorizzo l Ente designato a detenere ed elaborare i dati personali contenuti nella presente domanda al fine della valutazione della stessa. Firma del Richiedente 1

2 convive nte Domanda di finanziamento per l attivazione di un progetto individualizzato ai sensi della DGR 740/2013 Anno 2014 Dati identificativi del beneficiario PROGETTO INDIVIDUALIZZATO E PIA PERSONALIZZATO DI INTERVENTO cognome nome nato a prov. ( ) il codice fiscale residente a Via tel. eventuale altro recapito Care Giver e altre persone significative vive con: coniuge/convivente coniuge/figli figli parenti genitori badante solo altro (specificare) Relazione Cognome e nome recapito e telefono Anno di nasci ta Disponibilità (specificare in termini qualitativi e quantitativi settimanali) 2

3 è attiva rispetto alla situazione una rete di assistenza di volontariato: Altre informazioni socio-assistenziali in corso di accertamento Invalidità % Indennità di accompagnamento L. 104/92 Gravità Handicap SAD comunale Assistenza continuativa privata badante altra figura prof. La persona è attualmente beneficiaria di voucher socio-sanitario Altri benefici o servizi (specificare) La persona ha beneficiato nell anno precedente di : voucher socio-assistenziale contributo per Progetto Ex L. 162/98 buono sociale altro (specificare) ISEE (da allegare): note: 3

4 - PROGETTO INDIVIDUALIZZATO Descrizione della situazione personale, familiare, di contesto, precisando la presenza o meno di una rete di supporto (familiare o di volontariato); degli interventi attuati o necessari a sostegno della autonomia della persona e della realizzazione del suo progetto di vita. - FINANZIAMENTI E INTERVENTI GIA IN ATTO Descrizione dei finanziamenti ed interventi già in atto. - Finalità dell intervento: - PIA PERSONALIZZATO DI ASSTENZA - Cura della persona - Cura dell ambiente domestico e di vita - Supporto in ambito lavorativo o formativo - Uscite, integrazione sociale, partecipazione ad attività sportive e del tempo libero socializzazione Descrizione della situazione per cui si richiede l attivazione del piano (specificare le limitazioni dell autonomia personale nello svolgimento delle 4

5 funzioni della vita quotidiana e di tutte quelle azioni che la persona non può svolgere direttamente; il contesto di vita con interessi/impegni; gli obiettivi che si intendono raggiungere ) - Obiettivi, azioni e strategie del piano: 5

6 - Personale impiegato: - A.S.A. EDUCATORE PROFESONALE personale non qualificato (specificare) Tempi e costi di realizzazione del piano personalizzato: inizio intervento: fine intervento: n ore settimanali n settimane nell anno costo preventivato sull anno, specificando: /ora A.S.A x n ore/settimana x n settimane = /ora EDUCATORE PROF.LE x n ore/settimana x n settimane = /mese personale non qualificato x n mesi = - Modalità di assunzione del personale (solo per i progetti vita indipendente) Assunzione diretta con contratto di lavoro privato Assunzione tramite terzi (cooperativa) - Modalità di monitoraggio/verifica: Costo del progetto: 6

7 Operatore di riferimento ( del Comune e/o ASL): Luogo e data.. Firma del richiedente (beneficiario del finanziamento) Firma del proponente (Assistente Sociale del Comune di residenza).. Informativa ai sensi dell art. 13 D.Lgs. n. 196/2003 Codice in materia di protezione dei dati personali. Ai Sensi dell art. 13 del D.Lgs. n n. 196, ed in relazione ai dati personali che la riguardano e che formeranno oggetto di trattamento, La informiamo di quanto segue: il trattamento è indispensabile ai fini dell accesso al beneficio; il trattamento è realizzato da personale del Comune di residenza e dell Ufficio di Piano dell Ambito distrettuale, anche con l ausilio di mezzi informatici. Preso atto dell informativa di cui sopra, il/la sottoscritto/a acconsente al trattamento dei dati personali che lo/a riguardano, funzionale agli scopi per il quale è posto in essere...il. Firma 7

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