Silvano Casazza. Long-Term Care THREE

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1 Modello di rete integrata per la continuità dell assistenza tra le strutture per acuti e le strutture di cure intermedie, riabilitazione e subacute della città di Milano Silvano Casazza

2 Il Contesto di riferimento

3 Da dove partiamo. p.l. riabilitazione a Milano Posti letto per acuti: n p.l. cure intermedie 823 p.l. cure subacute 147

4 Da dove partiamo. Criticità: - Trasferimenti differiti da ospedale a cure intermedie, riabilitazione e subacuti (rientro a domicilio) - Prolungamento dei ricoveri in strutture per acuti - Domande multiple - Non continuità dell assistenza - Rischio di inappropriatezza - Utilizzo non efficiente della rete

5 Un nuovo approccio Introdurre nel sistema: una regia centrale unica per il governo dei trasferimenti, con la creazione di un Centro Servizi, che garantisca anche un attività di case management comune, con richieste che confluiscano in un unico sito e con professionisti anche di ASST/IRCCS.

6 Centro Servizi Unico per la città di Milano

7 Centro Servizi Unico per la città di Milano Modello di rete integrata per la continuità dell assistenza tra le strutture per acuti e le strutture di cure intermedie, riabilitazione e subacute della città di Milano Centro Servizi Milano CSM CENTRO SERVIZI UNICO OSPEDALE STRUTTURE EROGATRICI DOCUMENTI TECNICI CONDIVISI Il CENTRO SERVIZI MILANO nasce in attuazione del c.d. progetto Milano a sua volta esempio di realizzazione dei contenuti della evoluzione del SSR (l.r. 23/2015)

8 Centro Servizi Milano RIABILITAZIONE CURE INTERMEDIE ADI POST ACUTA Paziente in dimissione ADI CURE SUBACUTE RETE LOCALE CP

9 IL MODELLO ORGANIZZATIVO CSM da ATS e ASST CSA CSA CSA CSA CSA ASST Niguarda ASST FBF Sacco ASST Santi Paolo e Carlo ASST Pini IRCCS Policlinico

10 IL MODELLO ORGANIZZATIVO

11 IL MODELLO ORGANIZZATIVO

12 SOFTWARE 5. MESSAGGISTICA INTERNA AL PORTALE (per tutti i nodi) Per comunicazioni interne e scambio di documentazione 4. GESTIONE PROGRAMMAZIONE DELLE ATTIVITA (aggiornabili dai nodi coinvolti e visibile a tutti) Condivisione dell'agenda per programmare al meglio l'assistenza. Inserimento delle durate delle prese in carico, dei livelli assistenziali, del numero degli accessi e di eventuali sospensioni 6. REPORT E CRUSCOTTI (per tutti i nodi coinvolti) Per il di monitoraggio in qualsiasi momento dell'attività degli Operatori, delle risorse utilizzate, delle prestazioni erogate e dei relativi costi. Trasferimento dati tramite esportazione ed importazione in vari formati. Tabelle Pivot e query per statistiche PAZIENTE GESTIONE ANAGRAFICA Inserimento dati anagrafici dei pazienti con collegamento alla BDA e BAC / NAR. Possibilità di aggiornamento dei dati 3. COMPILAZIONE DIARI CLINICI (Aggiornabile e visibile dai nodi che hanno in carico il pz.) Possibilità di compilazione diretta del diario clinico stampabile per la condivisione di informazioni importanti fra tutti gli attori del processo di assistenza 1. DATI DI VALUTAZIONE CLINICA E SOCIO-ASSISTENZIALE (Inserimento dati da parte dei nodi della rete che valutano il paziente) Inserimento dei dati di valutazione anche attraverso importazione o link con altri gestionali o applicativi 2. PROGETTI INDIVIDUALI (PI) E PIANI ASSISTENZIALI (PAI) (Definibili dai nodi che hanno e in carico il pz. e visibile dagli altri nodi) Inserimento dei piani e dei progetti elaborati e loro aggiornamento

13 SOFTWARE

14 Gli esiti: le Cure Intermedie

15 DOMANDE ANNULLATE (INVIO AD ALTRA UDO O A DOMICILIO) % DOMANDE ANNULLATE SUL TOTALE ACCETTATE 1 semestre % 35% ANNULLATE ACCETTATE

16 DOMANDE ANNULLATE (INVIO AD ALTRA UDO O A DOMICILIO) % DOMANDE ANNULLATE SUL TOTALE ACCETTATE 2 semester % 21% ANNULLATE ACCETTATE

17 Altri indicatori Indicatore Variazione 2017 vs 2016 Tasso di occupazione + 1,5 % Durata media della degenza - 2 giorni

18 PUNTI DI FORZA 1. Incremento della Trasparenza del sistema 2. Omogeneità delle scelte di sistema 3. Crescita professionale degli Operatori nella gestione dei casi e dei percorsi di cura (formazione sul campo: dalla équipe giornaliera alla équipe settimanale) 4. Incremento della appropriatezza: identificazione della Unità di Offerta più idonea per il paziente 5. Condivisione con i diversi attori (CSA, Reparti, Enti Gestori) dei contenuti e delle modalità operative 6. Costruzione di un linguaggio comune per la continuità delle cure 7. Attuazione di un Modello Organizzativo innovativo

19 Grazie per l attenzione scasazza@ats-milano.it