Il sottoscritto (Nome e cognome):.. Data di nascita:.. Luogo di nascita

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1 ALLEGATO 5) FACSIMILE DICHIARAZIONE DI PARTECIPAZIONE IN RTI O CONSORZI Spett.le AUTOMOBILE CLUB D ITALIA Ufficio Patrimonio e Affari Generali Via Marsala ROMA DICHIARAZIONE AI SENSI DEGLI ARTICOLI 46 E 47 DEL D.P.R. N. 445/2000 PROCEDURA RISTRETTA ACCELERATA EUROPEA ON LINE n.10/2013 PER LA FORNITURA, MEDIANTE CATALOGO ELETTRONICO PERSONALIZZATO, DI CARTA IN RISME, MATERIALE DI CONSUMO E DI CANCELLERIA E PRODOTTI AD USO UFFICIO CIG Il sottoscritto (Nome e cognome):.. Data di nascita:.. Luogo di nascita Residenza: Documento tipo:. n :.. (artt. 38, comma 3, e 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) Domiciliato per la carica presso la sede sociale ove appresso Codice fiscale: In qualità di:...e legale rappresentante della Società:.. Con sede in: Codice Fiscale:.. Partita IVA:... Telefono: Telefax Pagina 1 di 5

2 PREMESSO CHE avendo preso visione dell Istruzione Operativa Sistema Acquisti on line ACI, della documentazione di gara per la fornitura di cui al Bando di Gara inviato alla GUUE in data 17 maggio 2013 e pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana n. 58 del 20/05/2013 (Gara telematica 10/2013 -CIG ), disponibile sul sito Sezione Bandi di Gara, intendendo richiedere l'abilitazione a partecipare alla suddetta gara telematica e quindi al Sistema Acquisti on line ACI e per le altre funzionalità disponibili dal sito e, consapevole delle responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi, anche ai sensi e per gli effetti dell'art. 76 D.P.R. 445/2000, nonché in caso di esibizione di atti contenenti dati ed informazioni non più corrispondenti a verità, e consapevole, altresì, che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione questa Impresa decadrà dai benefici e dalle autorizzazioni per le quali la stessa dichiarazione è stata rilasciata DICHIARA di partecipare alla procedura ristretta on line n.10/2013 (CIG ) per la fornitura di materiale di cancelleria, consumo, risme di carta e prodotti office, tramite catalogo elettronico personalizzato : ( barrare la casella corrispondente alla modalità di partecipazione): come CAPOGRUPPO DI RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO D IMPRESA Consorzio di Cooperative (art.34, 1 comma, lett.b) del Codice) Consorzio Stabile (art.34, 1 comma, lett.c) del Codice) Consorzio Ordinario di concorrenti (art.34, 1 comma, lett.e) del Codice) I cui soggetti partecipanti/consorziati che svolgeranno la fornitura sono i seguenti: 1) IMPRESA DELEGATARIA /MANDATARIA - CONSORZIO in possesso dei requisiti di capacità economico-finanziaria di cui al punto III.2.2), lett. b.1) e b.3) e di capacità tecnica di cui al punto III.2.3., lett.c.1), del bando di gara come di seguito specificato: Pagina 2 di 5

3 ha realizzato, negli esercizi finanziari ( ), un fatturato globale per forniture di materiale di consumo e/o di cancelleria nella misura del %, pari ad. esclusa IVA; ha eseguito correttamente in favore di committenti pubblici o privati, nel periodo un contratto per la fornitura di materiale di cancelleria e/o di consumo mediante catalogo elettronico di importo annuo pari ad.esclusa IVA; ha eseguito, con riferimento agli anni , i contratti analoghi a quelli oggetto di gara di seguito specificati:. Dichiara che il Raggruppamento /Consorzio è in possesso dei requisiti di capacità tecnica di cui al punto III.2.3., lett. c.2), c.3) e c.4) del bando di gara, come meglio specificato nella dichiarazione sostitutiva 2) IMPRESA /MANDANTE - CONSORZIATA in possesso dei requisiti di capacità economico-finanziaria di cui al punto III.2.2.2), lett.b.1 e di capacità tecnica di cui al punto III.2.3., lett.c.1), del bando di gara come di seguito specificato: ha realizzato, negli esercizi finanziari ( ), un fatturato globale per forniture di materiale di consumo e/o di cancelleria nella misura del %, pari ad, IVA esclusa; ha eseguito, con riferimento agli anni , i contratti analoghi a quelli di gara di seguito specificati: Pagina 3 di 5

4 3) IMPRESA /MANDANTE - CONSORZIATA in possesso dei requisiti di capacità economico-finanziaria di cui al punto III.2.2), lett.b.1 e di capacità tecnica di cui al punto III.2.3., lett.c.1), del bando di gara come di seguito specificato: ha realizzato, negli esercizi finanziari ( ), un fatturato globale per forniture di materiale di consumo e/o di cancelleria nella misura del %, pari ad IVA esclusa; ha eseguito, con riferimento agli anni , i contratti analoghi a quelli di gara di seguito specificati: DICHIARANO In caso di Raggruppamento Temporaneo d'impresa: che l impresa mandataria svolgerà l attività di. e l' impresa/e mandante/i... l attività di... che le parti della fornitura / servizio che saranno eseguite dalle suindicate imprese sono: impresa (mandataria):.., nella misura del % impresa (mandante):., nella misura del % impresa (mandante):, nella misura del % In caso di costituendo RTI: di impegnarsi irrevocabilmente, in caso di aggiudicazione del servizio di cui alla gara in oggetto, a costituirsi in R.T.I. ed a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza all impresa sopraindicata al numero 1), qualificata come mandataria, la quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle mandanti; di impegnarsi a non modificare la composizione del raggruppamento temporaneo di impresa da costituirsi sulla base del presente impegno ed a perfezionare in tempo utile il Pagina 4 di 5

5 relativo mandato, ai sensi delle vigenti disposizioni di pubblici appalti di servizi, così come prevista dell art.37 del D. Lgs. 163/2006 e s.m.i.; di impegnarsi che, in caso di aggiudicazione della gara, le stesse imprese si conformeranno alla disciplina prevista dall art.37, comma 8, del Codice; In caso di partecipazione in Consorzio: che le attività svolte dalle singole imprese consorziate sono le seguenti: impresa:..., attività... impresa:..., attività... impresa:..., attività... che le parti della fornitura/ servizio che saranno eseguite dalle singole imprese consorziate sono: impresa :....., nella misura del % impresa :...., nella misura del % impresa :..., nella misura del % che alla presente gara non partecipano le seguenti Società che costituiscono il Consorzio stabile, costituito ai sensi dell'art.36 del D.Lgs.n.163/2006 e s.m.i.... La presente dichiarazione è sottoscritta in data da i sig.ri: Società:... sottoscrizione Società:... sottoscrizione Società:... sottoscrizione Nota Bene: La presente dichiarazione deve essere sottoscritta da tutti i soggetti partecipanti in RTI/Consorzio e ad essa deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità di ciascun soggetto Pagina 5 di 5