LA SINDROME MENINGEA MENINGITI. Corso di Laurea Medicina e Chirurgia AA 2008 / 2009

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Alfonsina Adamo
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1 LA SINDROME MENINGEA MENINGITI Corso di Laurea Medicina e Chirurgia AA 2008 / 2009

2 MENINGITE FLOGOSI MENINGEA CARATTERIZZATA DA AUMENTO NEL NUMERO DI LEUCOCITI NEL LIQUOR QUADRO CLINICO CARATTERIZZATO DA FEBBRE, CEFALEA. In via subordinata da alterazione dello stato mentale e da deficit neurologici. DECORSO ACUTO ( < 28 gg ), SUBACUTO, CRONICO NB: condizione necessaria per diagnosticare la meningite è IL RISCONTRO ALL ESAME CLINICO DEI SEGNI OBIETTIVI DI SINDROME MENINGEA

In via subordinata da alterazione dello stato mentale e da deficit neurologici.

4 VENTRICOLI CEREBRALI E CIRCOLAZIONE LIQUORALE

5 SINDROME MENINGEA 1. SEGNI DI IRRITAZIONE DELLE TERMINAZIONI NERVOSE DELLE MENINGI E DI CONTRATTURA ANTALGICA (cefalea, rigidità nucale, Kernig, Brudzinski, Lasègue, addome a barca, decubito a cane di fucile ) 2. SEGNI DI IPERTENSIONE ENDOCRANICA (cefalea, vomito cerebrale, bradicardia, papilla da stasi ) 3. SEGNI DI IRRITAZIONE DEL SNC ( delirio confuso, fotofobia, psicrofobia, crisi convulsive ) 4. SEGNI DI DEFICIT NEUROLOGICI ( sonnolenza, sopore, stupore, coma. Ritenzione urinaria. Paralisi dei nervi cranici, emiparesi. Alterazioni del respiro vedi tipo Cheynes-Stokes ) Nb: IN CASO DI SINDROME MENINGEA LA RIGIDITA NUCALE PUO ESSERE L UNICO SEGNO PRESENTE

decubito a cane di fucile ) 2. SEGNI DI IPERTENSIONE ENDOCRANICA (cefalea, vomito cerebrale, bradicardia, papilla da stasi ) 3.

8 Rigidità nucale ESAME DEL LIQUOR (rachicentesi in L3 L4) MENINGISMO MENINGITE SIEROSA MENINGITE PURULENTA EMORRAGIA SUBARACNOIDEA Liquor normale per aspetto, cellule, es. biochimico. Solo pressione liquorale aumentata!!! Liquor limpido o smerigliato. Pleiocitosi a mononucleati. Glucosio =/. Proteine =/ Liquor torbido. Pleiocitosi a neutrofili. Glucosio Proteine Liquor ematico. Dd con puntura traumatica ( conta differenziata GB e GR )

Solo pressione liquorale aumentata!!! Liquor limpido o smerigliato. Pleiocitosi a mononucleati. Glucosio =/.

12 SINDROME MENINGEA MENINGISMO Condizione di irritazione dei plessi coroidei. Base tossica o tossinfettiva Ipersecrezione Ipertensione liquorale.. MENINGITE A LIQUOR LIMPIDO NB: Glicorrachia normale = 50-66% glicemia Dd Dd Dd PROBLEMA DIAGNOSTICO tra forme virali e batteriche (TBC) NON POSSIBILE IN BASE A Caratteri macroscopici, Protidorrachia, Cellularità POSSIBILE IN BASE A Glicorrachia!

. MENINGITE A LIQUOR LIMPIDO NB: Glicorrachia normale = 50-66% glicemia Dd Dd Dd PROBLEMA

13 MENINGITI A LIQUOR LIMPIDO 1. GLICORRACHIA NORMALE M. VIRALI ( Enterovirus, Arbovirus, virus parotitico, V. coriomeningite linfocitaria, ± herpes ) M. da vicinanza M. da HIV M. da Toxoplasma, trichine, leptospire, Borrelia, Rickettsie 2. GLICORRACHIA DIMINUITA M. TUBERCOLARE M. NEOPLASTICHE M.da brucelle, salmonelle, treponemi M. da Criptococco, Histoplasma M. batteriche parzialmente trattate

da vicinanza M. da HIV M. da Toxoplasma, trichine, leptospire, Borrelia, Rickettsie 2.

14 Meningiti croniche non infettive Neoplastica Gluc, mononucleati Sarcoidosi S. Vogt-Koyanagi-Harada ( uveo-meningoencefalite ) LES, granulomatosi di Wegener, angioite isolata granulomatosa Sindrome di Behcet Meningite linfocitica benigna M. di Mollaret ( meningite asettiica ricorrente idiopatica. dd con HSV 2 ) Gluc ±, mononucleati Mononucleati Mononucleati Mononucleati o PMNL Mononucleati Larghe cellule endoteliali con pseudopodi e PMNL nelle prime ore, poi mononucleati

di Behcet Meningite linfocitica benigna M. di Mollaret ( meningite asettiica ricorrente idiopatica.

15 MENINGITE TUBERCOLARE ( patogenesi ) ROTTURA TUBERCOLO SUBEPENDIMALE IN SPAZIO SUBARACNOIDEO ± DIRETTA LOCALIZZAZIONE EMATOGENA MENINGITE DELLA BASE ESSUDATO SPESSO, GELATINOSO, DAL PONTE AL CHIASMA OTTICO, PUO OCCLUDERE LO SPAZIO SUBARACNOIDEO BLOCCHI LIQUORALI, IDROCEFALO OSTRUTTIVO. COINVOLGIMENTO ARTERITICO ISCHEMIA O INFARTO CEREBRALE

SPESSO, GELATINOSO, DAL PONTE AL CHIASMA OTTICO, PUO OCCLUDERE LO SPAZIO

16 MENINGITE TUBERCOLARE CLINICA INIZIO SUBDOLO: IRRITABILITA, STANCHEZZA, FEBBRICOLA, CEFALEA SEMPRE PIU INTENSA, VOMITO GRADUALMENTE SINDROME MENINGEA CONCLAMATA POSSONO COESISTERE PARALISI DEI NERVI CRANICI, EMIPLEGIA, COMA ESITO LETALE NEL 100% DEI CASI CON DECORSO MEDIO 6 SETTIMANE SI PRESENTA COME MENINGITE A LIQUOR LIMPIDO A GLICORRACHIA DIMINUITA PATOGNOMONICO: RETICOLO DI MYA.

DEI NERVI CRANICI, EMIPLEGIA, COMA ESITO LETALE NEL 100% DEI CASI CON DECORSO MEDIO 6 SETTIMANE

19 MENINGITI PURULENTE AGENTI EZIOLOGICI IN RELAZIONE ALL ETA < 1 mese % 1 m 15 aa % > 15 aa % PNEUMOCOCCO MENINGOCOCCO HAEMOPHILUS B LISTERIA ENTEROBATTERI ALTRI

MENINGOCOCCO 0-1 30-40 10-30 HAEMOPHILUS B 0-1 35-45 1-3

21 Meningite purulenta: aracnoide

22 Essudato che ricopre gli emisferi cerebrali

23 MENINGITI VIRALI PATOGENESI COLONIZZAZIONE DELLE SUPERFICI MUCOSE DISSEMINAZIONE PER VIA EMATOGENA o diffusione lungo i nervi olfattori (tipo herpes) SUPERAMENTO DELLA BARRIERA EMATOENCEFALICA (cellule endoteliali dei capillari cerebrali) (nb: diretto, mediato da infezione cellule endoteliali, da leucociti infettati ) -- INFEZIONE DI NEURONI E GLIA SUPERAMENTO DELL EPITELIO DEI PLESSI COROIDEI L INGRESSO NELLO SPAZIO SUBARACNOIDEO PORTA ALLA DISPERSIONE DEL VIRUS NEL LIQUOR. FLOGOSI DELLE CELLULE MENINGEE ED EPENDIMALI

24 MENINGITI VIRALI PATOGENESI (segue) RECLUTAMENTO DI LINFOCITI SENSIBILIZZATI (meccanismo non chiarito) Risposta citochinica mediata da Il - 6, Il - 1β, Ifn -γ Non presente TNF α DOPO LO SVILUPPO RISPOSTA INFIAMMATORIA : PASSAGGIO NEL LIQUOR DI PROTEINE (anche Ig), LINFOCITI B PLASMACELLULE SINTESI INTRATECALE DI Ig

25 Condizioni predisponenti: MENINGITI BATTERICHE PATOGENESI focolai infettivi di vicinanza ( otiti, sinusiti, mastoiditi.. ) traumi cranici (deiscenza meningea, liquorrea). manovre invasive. Invasione meningea a) batteriemia plessi coroidei b) sistema venoso durale da focolaio di vicinanza! Alterazioni della barriera ematoliquorale IL-1 e TNF in sinergia entro min.

26 MENINGITI BATTERICHE PATOGENESI Sopravvivenza batteri nello spazio sub aracnoideo Induzione di flogosi subaracnoidea Aumento pressione intracranica CONTROLLO DI OSPITE INADEGUATO Ig rapporto siero/liquor = 800 :1 complemento assente PMNL inadeguati: DEFICIT FAGOCITARIO PER DIFETTO DI OPSONIZZAZIONE E DI CAPACITA BATTERICIDA IL-1, TNF e/o PROSTAGLANDINE EDEMA CEREBRALE vasogenico, citotossico interstiziale Alterazioni nel flusso EDEMA CEREBRALE + FLOGOSI DEI cerebrale VASI SPAZIO SUBARACNOIDEO ---- IPOSSIA, AUMENTO DEL LATTATO, ACIDOSI LIQUORALE

27 MENINGITI A LIQUOR TORBIDO DIAGNOSI BATTERIOLOGICA Esame diretto del liquor (centrifugato): Gram, bleu di metilene Esame colturale: terreni solidi, terreni liquidi Ricerca antigeni batterici: CIE, Latex DIAGNOSI STRUMENTALE Tc cranio ( per interessamento encefalo e / o seni ) EEG ( Fundus oculi, visita ORL )

28 MENINGITI PURULENTE TERAPIA Antibiotico terapia condizionata da sensibilità dell agente causale e da problemi di ordine farmacocinetico ( barriera ematoliquorale ) O 2 terapia Catetere vescicale, ( sondino naso gastrico )

29 MENINGITI BATTERICHE TERAPIA PRINCIPI GENERALI Fattori influenzanti la scelta farmacologica 1) Penetrazione di farmaci antibatterici nel liquido cefalo rachidiano. Superamento della barriera. Flogosi: a) separazione giunzioni intercellulari superficiali b) aumento delle vescicole pinocitotiche nelle cellule endoteliali del microcircolo cerebrale. nb: a barriera integra penicilline nel liquor 0.5-2% di concentrazioni sieriche. 2) Attività antibatterica nel liquor purulento a) PH ( lattato ) diminuita attività di aminoglicosidi b) Deficit difese dell ospite ( PMNL, anticorpi opsonizzanti ) per rapido killing batterico : concentrazioni liquorali : x MBC

30 MENINGITI BATTERICHE TERAPIA Haemophilus influenzae Terapia standard consolidata: Ampicillina ± CAF per 10 gg In USA ceppi β lattamasi % In Spagna CAF R 50% Ceftriaxone, cefotaxime, cefepime come terapia empirica (Am.Ac. Ped.) Neisseria meningitidis Terapia standard penicillina G e.v. ± CAF per 7 gg Ceppi per penicillina S MIC < 0.1 µg/ml Relativ. R MIC < µg/ml (alterazione PBP 2-3) R MIC 2 µg/ml ( β lattamasi + ) Ceppi per CAF R MIC 64 µg/ml Nb: terapia penicillinica ± efficace in ceppi relativamente resistenti In Spagna ceppi relativ. R = 34 % ( morte e sequele più frequenti. (60% vs 32% ) Trend terapeutico Cefotaxime, Ceftriaxone, ( Trovafloxacin? ) ± CAF

31 MENINGITI BATTERICHE TERAPIA Streptococcus pneumoniae Terapia standard penicillina/ampicillina ev Ceppi per penicillina S MIC < 0.1 ± CAF per 14 gg µg/ml Relativ. R MIC < µg/ml (alterazione PBP 2-3) R MIC 2 µg/ml (β lattamasi + ) In USA 25-30% ceppi non S per penicilline ( età estreme, lunga ospedalizzazione, immunosoppressione, sierotipo 14 e 23, lunga profilassi antibiotica ) Nb: NO CAF in mono somministrazione In ceppi con MIC per penicilline > 0.1 µg/ml Ceftriaxone + Vancomicina (anche come terapia empirica! )

32 MENINGITI BATTERICHE TERAPIA Streptococcus pneumoniae (segue) In ceppi con MIC per penicilline > 0.1 µg/ml Ceftriaxone + Vancomicina (anche come terapia empirica! ) In ceppi con MIC per ceftriaxone 2µg/ml vancomicina + rifampicina (se ceppo sensibile) Alternative meropenem, trovafloxacin, (moxifloxacin?) NO ALL USO DEGLI STEROIDI CON VANCOMICINA! Listeria monocytogenes Ampicillina + aminoglicoside per > 21 gg Cotrimoxazolo in intolleranza a penicilline, Linezolid

33 MENINGITI BATTERICHE PURULENTE TERAPIA DI SUPPORTO Trend favorevole all uso di steroidi nei primi 4 gg di trattamento antibatterico ( desametasone mg / die e.v. in 2-4 somministrazioni / die ) NB: Non documentati effetti positivi in soggetti HIV positivi e nei bambini di paesi del terzo mondo

34 MENINGITI VIRALI CLINICA CONTROLLO DELLE FUNZIONI VITALI ( parametri vitali, ecg ) CONTROLLO DI EVENTUALI DISTURBI METABOLICI VALUTAZIONE EVENTUALE INTERESSAMENTO ENCEFALITICO TERAPIA DI SUPPORTO (O 2 terapia, anti edema ) DECORSO FAVOREVOLE IN 7 15 gg.

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