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1 OGGETTO: Iscrizione Albo imprese di fiducia per l affidamento lavori in economia Anno 2014 All Ufficio del Genio Civile Via Natalelli, RAGUSA Il/La sottoscritto/a nato/a a prov. ( ) il e residente in prov. ( ) via n. CAP in qualità di titolare / legale rappresentante dell Impresa, recapito telefonico fisso e recapito cellulare fax, P.E.C., cod. fisc. / partita IVA CHIEDE di essere iscritto all Albo delle imprese di fiducia di codesta Amministrazione per l affidamento di lavori in economia per l anno 2014 per le seguenti categorie di lavori: ( nel caso di possesso di attestazione SOA indicare nella colonna 1 la o le categorie per le quali si chiede l iscrizione; nel caso non si possieda attestazione SOA indicare nella colonna 2 la o le categorie dell allegato A del D.P.R. 207/2010 cui i lavori eseguiti si riconducono nonché l importo complessivo per ogni categoria di essi lavori eseguiti nel quinquennio antecedente la data dell avviso di costituzione dell albo) Colonna 1 Colonna 2 In possesso di attestazione SOA Non in possesso di attestazione SOA 1. cat. 1. cat. 2. cat. 2. cat. 3. cat. 3. cat. 4. cat. 4. cat. 5. cat. 5. cat. 6. cat. 6. cat. 1

2 (si chiarisce che l impresa in possesso di attestazione SOA in talune categorie può contemporaneamente indicare nella colonna 1 le categorie in cui è qualificata e, se ha eseguito lavori riconducibili a categorie in cui non è qualificata, indicare nella colonna 2 tali altre categorie e l importo complessivo dei lavori per ciascuna di tali altre categorie effettuati) A tal fine, ai sensi del D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dagli articoli 75 e 76 dello stesso D.P.R. per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci DICHIARA A) di non trovarsi in nessuna delle condizioni ostative previste dal comma 1 dell art. 38 comma 1 lettera a), b), c) d), e), f), g), h), i), l), m), m-bis), m-ter), e m-quater) del D.lgs n. 163/2006 e s.m.i. nel testo coordinato con le disposizioni legislative regionali, fermo restando quanto specificato nei commi 1-bis, 1-ter, 2, 3, 4 e 5 dello stesso articolo; B) che nei propri confronti, negli ultimi cinque anni, non sono stati estesi gli effetti delle misure di prevenzione della sorveglianza di cui all art. 3 della L. 27/12/1956 n irrogata nei confronti di un proprio convivente; C) che nei propri confronti non sono state emesse sentenze ancorché non definitive relative a reati che precludono la partecipazione alle gare d appalto di lavori pubblici; D) di non avere pendente procedimento per i reati previsti dall articolo 416/bis del C.P. (associazioni di tipo mafioso ex art. 1 legge 13/09/1982 n. 646) e di non essere stato condannato per taluno di essi; E) di avere osservato gli obblighi concernenti la dichiarazione ed i conseguenti adempimenti in materia di imposte e tasse secondo la legislazione vigente e di avere osservato gli obblighi concernenti la dichiarazione ed i conseguenti adempimenti in materia di contribuzioni sociali previsti dalla legislazione vigente; F) indica i nominativi, le date di nascita, le residenze degli eventuali titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di poteri di rappresentanza e soci accomandatari:

3 G) (solo nel caso di non possesso di attestazione SOA nella categoria per la quale si richiede l iscrizione) che, ai sensi dell art. 90 del D.P.R. n. 207/2010, negli ultimi cinque anni dalla data dell avviso di costituzione dell albo, l impresa ha eseguito direttamente lavori, riconducibili a ciascuna delle categorie sotto indicate, per l importo complessivo in ciascuna categoria come dal seguente elenco: Categoria Importo lavori Oggetto sintetico lavori eseguiti H) che per i lavori per i quali si chiede l'iscrizione e per i quali non si è in possesso della relativa attestazione SOA nelle relative categorie, il costo complessivo sostenuto per il personale dipendente non è inferiore al 15% dell'importo dei lavori eseguiti nel quinquennio antecedente la data dell'avviso di costituzione dell'albo, e di essere in possesso di adeguata attrezzatura tecnica. I) di accettare integralmente, senza riserva alcuna, le indicazioni, prescrizioni, condizioni e vincoli indicati nel bando, che dichiara di avere attentamente letto e di averne quindi piena conoscenza, SI IMPEGNA a comunicare tempestivamente per iscritto all Ufficio, pena l esclusione dall Albo, di comunicare tutte le variazioni dei propri requisiti, modifiche societarie e di titolarità o di localizzazione della sede dell impresa, organizzazione e struttura, che siano rilevanti ai fini del mantenimento o della modificazione dell iscrizione, entro trenta giorni dall avvenuta variazione. Allega la seguente documentazione: 1) (solo per le imprese in possesso di qualificazione SOA) attestazione di qualificazione SOA in corso di validità in originale, o copia fotostatica recante l espressa dichiarazione sottoscritta dall istante che la copia fotostatica è conforme all originale; 2) (solo per le imprese che non siano in possesso di attestazione SOA nelle categorie per le quali si chiede l iscrizione) autocertificazione di iscrizione alla Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura, riportante: 3

4 - numero e data di iscrizione - forma giuridica - attività - organi di amministrazione e composizione societaria (se si tratta di società) - eventuale possesso di abilitazioni ex legge 37/08 all installazione, trasformazione e manutenzione degli impianti indicati; - nulla-osta ai sensi dell art. 10 sexies legge 575 del 31/05/1965 e s.m.i.; - inesistenza di stato di liquidazione, fallimento, concordato preventivo, cessazione di attività e qualsiasi altra situazione equivalente, e che nessuna di dette procedure è in corso; 3) (nel caso di impresa individuale) autocertificazione generale del Casellario Giudiziale e dei Carichi Pendenti, relativi al titolare e a tutti i direttori tecnici se diversi dal titolare; (nel caso di società) autocertificazione generale del Casellario Giudiziale e dei Carichi Pendenti prodotta: - da tutti i direttori tecnici - da tutti i soci accomandatari nel caso di s.a.s. - da tutti i componenti nel caso di s.n.c. - da tutti gli amministratori muniti di potere di rappresentanza nel caso di società di qualsiasi altro tipo 4) autocertificazione dalla quale risulti che nei confronti dell impresa individuale o della società non sia in corso una procedura di liquidazione, fallimento, cessazione di attività e che non è intervenuta dichiarazione di fallimento né sussiste concordato preventivo, 5) autocertificazione che l impresa è in regola con le disposizioni della legge n. 68 del 12/03/1999; 6) autocertificazione che l impresa è in regola con gli adempimenti contributivi e previdenziali nei confronti di I.N.P.S., I.NA.I.L. e Cassa Edile, nella quale si indichino i numeri di iscrizione/matricola presso i prescritti Istituti; 7) copia fotostatica di documento di riconoscimento del titolare, ovvero del legale rappresentante, e dei direttori tecnici e di ogni altro soggetto che effettua dichiarazioni nell ambito del procedimento di iscrizione all albo. La sottoscritta impresa prende atto e accetta che l Amministrazione è legittimata ad escludere l impresa dall iscrizione ove taluno dei documenti e/o atti richiesti non risulti allegato alla presente istanza, ovvero sia reso in modo irrituale o contraddittorio. L impresa richiedente, ai sensi del codice in materia di protezione dei dati personali approvato 4

5 con D.l.vo 30/06/2003 n. 196, autorizza il trattamento dei dati comunicati e quindi la pubblicazione di ogni elemento utile e necessario per la gestione dell albo. Data Timbro e Firma 5