DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
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- Vincenzo Lelio Locatelli
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1 MODELLO B DOMANDA DI PARTECIPAZIONE PROCEDURA NEGOZIATA, AI SENSI DELL ART. 125, DEL D.LGS. 163/2006 E S.M.I. PER L AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI TRASPORTO SCOLASTICO ALL ISTITUTO VASARI DI FIGLINE VALDARNO DEGLI STUDENTI RESIDENTI NEL COMUNE DI GREVE IN CHIANTI. IMPORTO A BASE DI GARA ,00 + iva 10%. CIG CBF. (dichiarazione sostitutiva ex artt. 46 e 47 DPR 445/2000) Alla Provincia di Firenze Direzione Patrimonio, Espropri e Tpl Via De Ginori, FIRENZE Il sottoscritto nato a il e residente in nella mia qualità di. in proprio o giusta procura generale / speciale n. del, autorizzato a rappresentare legalmente l Impresa/Società, forma giuridica codice fiscale, partita I.V.A. con sede legale in Via/P.zza n Telefono fax CHIEDE di partecipare alla presente gara quale: (impresa singola; Società, Consorzio) Ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole della responsabilità penale cui può 1
2 andare incontro nel caso di affermazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all'art. 76 del D.P.R. 445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di esclusione dalle gare di cui al Decreto Legislativo n.163 del 12 aprile 2006 e alla normativa vigente in materia, 1 - Dati Generali DICHIARA CHE: numero iscrizione al Registro Imprese della C.C.I.A.A con sede in in data, la sede competente per l Agenzia delle Entrate è, via. n, Provincia di il numero di matricola INPS è con sede in, la sede competente INAIL è Codice Azienda. P.A.T., Altro Istituto: ; il CCNL applicato è 1.2- la legale rappresentanza è attribuita alle seguenti persone (con la specifica della presenza di eventuali firme congiunte precisando se per ordinaria o straordinaria amministrazione e la presenza di institori): 1.3 gli altri soggetti sono (per SNC, SAS, Ass. Professionali, altro tipo di società: socio unico o di maggioranza persona fisica): 1.4 il soggetto dichiara che relativamente agli adempimenti previsti all art. 79 c.5 del D.Lgs. 163/2006: - il domicilio eletto per le comunicazioni per l'impresa, società o altro soggetto è - l'impresa, società o altro soggetto comunica gli indirizzi di posta elettronica e Pec ai quali inviare la notizia dell'avvenuta spedizione delle comunicazioni di cui all'art. 79 co. 5 del D. Lgs. 163/2006 sono: indirizzo di posta elettronica Pec Fax (barrare la casella d interesse) Il soggetto AUTORIZZA l'amministrazione ad utilizzare gli indirizzi il Fax/Pec sopra indicati per le comunicazioni di cui all'art. 79 co. 5 del D. Lgs. 163/2006 Il soggetto NON AUTORIZZA l'amministrazione ad utilizzare gli indirizzi di posta elettronica/pec sopra indicati per le comunicazioni di cui all'art. 79 co. 5 del D. Lgs. 163/
3 2 - Requisiti di ordine generale di cui all'art.38 d.lgs. n. 163/2006 il soggetto dichiara che: 2.1 la società o altro soggetto non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, ovvero non ha in corso alcun procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; 2.2 in relazione all'insussistenza di cause di esclusione dalle gare di appalto, di cui all' art. 38, co. 1, lettere b), c) e m-ter) del D. Lgs. 163/2006 e successive modifiche e integrazioni, allega alla presente domanda di partecipazione e scheda di rilevazione requisiti le apposite dichiarazioni per i soggetti ivi previsti; 2.3 il soggetto dichiara che relativamente ai soggetti cessati (barrare la casella d interesse): che non ci sono soggetti di cui all'art. 38 co.1 lett. c) D. Lgs. 163/2006 cessati dalla carica societaria nell'anno antecedente la data di invito alla gara; che i soggetti cessati dalla carica nell'anno antecedente la data di invito a gara (art. 38 comma 1 lettera C d.lgs.163/2006) sono: (Indicare: nome, cognome, ruolo, luogo e data di nascita, residenza dei soggetti) di essere a conoscenza che non sussistono provvedimenti emanati di cui all'art. 38 co. 1 lett. c) D. Lgs. 163/2006 nei confronti dei soggetti cessati da cariche societarie nell'anno antecedente alla data di invito a gara; di essere a conoscenza di provvedimenti emanati di cui all'art. 38 co. 1 lett. c) D. Lgs. 163/2006 nei confronti dei soggetti cessati dalla carica nell'anno antecedente la data di invito a gara e che nei confronti degli stessi è stata effettuata una completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata come risultante dalla documentazione allegata alla presente domanda di partecipazione. 2.4 la società o altro soggetto non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall'art. 17 della legge nr. 55/1990; 2.5 la società o altro soggetto non ha commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell'osservatorio; 2.6 la società o altro soggetto non ha commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione di prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara; non ha commesso un errore grave nell'esercizio della propria attività professionale. 2.7 la società o altro soggetto non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o dello stato in cui è stabilita. 3
4 La sede competente dell'agenzia delle Entrate è 2.8 la società o altro soggetto non risulta iscritta nel casellario informatico istituito presso l'osservatorio dei contratti pubblici di lavori servizi e forniture per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e per l'affidamento dei subappalti; 2.9 la società o altro soggetto non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali ed assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello stato in cui è stabilita, ed ha i seguenti dati di posizione assicurativa: In caso contrario indicare la data dell accertamento definitivo della violazione e dichiarare se la violazione stessa è stata o meno rimossa. Si intendono gravi le violazioni che comportano un omesso pagamento di imposte e tasse per un importo superiore all'importo di cui all'articolo 48-bis, commi 1 e 2-bis, del D.P.R. 29 settembre 1973, n il soggetto dichiara che (barrare la casella d interesse): è tenuto, in relazione alla L. 68/99, all'applicazione delle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili ed è in regola con le norme stesse, nonché ha ottemperato agli obblighi prescritti dalle stesse norme; (indicare l ufficio competente) non è assoggettato alle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili in quanto ha un numero di dipendenti inferiore a 15; non è tenuto all'applicazione delle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili perché, pur avendo un numero di dipendenti compreso fra 15 e 35, non ha effettuato nuove assunzioni dal 18/01/2000 o, se anche le ha effettuate, rientra nel periodo di esenzione dalla presentazione della certificazione; non è tenuto all'applicazione delle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili per i motivi sotto indicati. (indicare la motivazione) 2.11 nei confronti della società o altro soggetto non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all'art. 9, comma 2 lett. C del d.lgs. n. 231 del 08/06/2001 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione; si intendono gravi le violazioni ostative al rilascio del documento unico di regolarità contributiva di cui all'articolo 2, comma 2, del decreto-legge 25 settembre 2002, n. 210, convertito, con modificazioni, dalla legge 22 novembre 2002, n il soggetto dichiara che (barrare la casella d interesse): la società o altro soggetto non si trova in alcuna situazione di controllo di cui all'art del codice civile con alcun soggetto, e ha formulato l'offerta autonomamente; il sottoscritto non è a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente dichiarante, in una delle situazioni di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, e questi ha formulato l'offerta autonomamente; il sottoscritto è a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente dichiarante, in una delle situazioni di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, e questi ha formulato l'offerta autonomamente (indicare nello spazio sottostante la denominazione e codice fiscale del concorrente con il quale sussiste la situazione di controllo) 4
5 2.13 il soggetto dichiara che (barrare la casella d interesse): che non è sottoposto a sequestro o confisca ai sensi dell'articolo 12-sexies del decreto-legge 8 giugno 1992, n. 306, convertito, con modificazioni, dalla legge 7 agosto 1992, n. 356, o della legge 31 maggio 1965, n. 575, ed affidata ad un custode o amministratore giudiziario o finanziario; che è sottoposto a sequestro o confisca ai sensi dell'articolo 12-sexies del decreto-legge 8 giugno 1992, n.306, convertito, con modificazioni, dalla legge 7 agosto 1992, n. 356, o della legge 31 maggio 1965, n. 575, ed affidata ad un custode o amministratore giudiziario o finanziario e pertanto è assoggettata alla disciplina prevista dal comma 1-bis dell'art. 38 del D.Lgs. n. 163/ Requisiti di ordine idoneità professionale di cui all'art. 39 d.lgs. n. 163/ numero iscrizione al Ren con sede in in data, la sede competente per l Agenzia delle Entrate è, via. n, Provincia di 3.2 possesso di n. mezzi immatricolati a NCC (se diversamente indicare immatricolazione ), idonei come indicati nel disciplinare tecnico per il trasporto di un numero di alunni superiore a 23 e specificatamente: 4 - Ulteriori dichiarazioni 4.1 nei confronti della società o altro soggetto, ai sensi dell'art. 14 D. Lgs n. 81 del 09/04/2008 non sono stati adottati dal Ministero del lavoro e della previdenza sociale provvedimenti di sospensione dell'attività imprenditoriale e non sono stati emanati dalle competenti amministrazioni provvedimenti interdittivi alla contrattazione con le pubbliche amministrazioni ed alla partecipazione a gare pubbliche; si intendono gravi le violazioni individuate ai sensi dell'articolo 14, comma 1, del decreto legislativo 9 aprile 2008, n. 81 e successive modificazioni, fermo restando quanto previsto, con riferimento al settore edile, dall'articolo 27, comma 1-bis, del decreto legislativo 9 aprile 2008, n la società o altro soggetto non si trova nelle condizioni preclusive alla partecipazione alla presente gara specificate all'art. 13 del D.L. 223 del 04/07/2006 convertito in legge n.248 del 04/08/2006; 4.3 di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel capitolato; Data Firma Alla presente scheda deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità del soggetto sottoscrittore della scheda stessa o di altro documento di riconoscimento equipollente ai sensi dell art. 35 comma 2 del DPR 445/2000 5
6 Ai sensi dell art. 13 D.Lgs 196/03, si informa che i dati forniti dai Soggetti richiedenti nel procedimento di gara saranno oggetto di trattamento, da parte della Provincia di Firenze (titolare del trattamento), nell ambito delle norme vigenti, esclusivamente per le finalità connesse alla gara e per l eventuale successiva stipula e gestione dei contratti conseguenti all aggiudicazione dell appalto. TIMBRO DELLA SOCIETA E FIRMA DEL SOGGETTO INTERESSATO Alla suddetta dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità del soggetto firmatario. 6
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