Richiesta di ammissione a corso

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1 RISERVATO IRECOOP Domanda pervenuta il / / n. Richiesta di ammissione a corso Riqualificazione per OPERATORE SOCIO SANITARIO Corso Rif. PA /RE, autorizzato da Provincia di Reggio Emilia con Det. Dir. n 1161 del 09/12/2014 La sottoscrizione della presente richiesta costituisce dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà (Art D.P.R. 28 Dicembre 2000, n. 445). Il/La sottoscritto/a sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, dichiara: Nome Cognome Data nascita Comune Nascita Prov. Codice Fiscale sesso M F Nazionalità Cittadinanza Residente in Via CAP Città prov. N. Telefonico Cell. se il domicilio attuale è diverso dalla residenza Via CAP Città Prov. N. Telefonico Titolo di Studio (barrare) 01. Nessun titolo 02. Licenza elementare 03. Licenza media inferiore 04. Diploma di scuola superiore di 2-3 anni che non consente l iscrizione all università 05. Diploma di scuola superiore di 4-5 anni che consente l iscrizione all università 06. Accademia di Belle Arti, I.S.I.A.,Accad. Arte Drammatica, Perfez. Conservatorio, 07. Diploma universitario o di scuola diretta fini speciali (vecchio ordinamento) 08. Laurea triennale (nuovo ordinamento) 09. Master di primo livello 10. Laurea di durata superiore ai tre anni 11. Master di secondo livello 12. Specializzazione post laurea (specialistica) 13. Dottorato di ricerca 14. Qualifica professionale di primo livello, anche tramite apprendistato 15. Qualifica professionale di secondo livello, anche tramite apprendistato 16. Certificato di Tecnico Superiore (Ifts) 17. Diploma di specializzazione 18. Abilitazione professionale 19. Patente di mestiere 20. Altro (specificare) Titolo di studio conseguito (specificare) Eventuali percorsi scolastici/formativi sospesi 1

2 Condizione Occupazionale: 1. In cerca di prima occupazione (inoccupato) 2. Occupato alle dipendenze (compreso chi ha un occupazione saltuaria/atipica e chi è in CIG) 3. Occupato autonomo 4. Disoccupato alla ricerca di nuova occupazione (o iscritto alle liste di mobilità) 5. Studente 6. Inattivo diverso da studente (casalinga/o, ritirato/a dal lavoro, inabile al lavoro, in servizio di leva o servizio civile Tipo di contratto (se occupato/a): 0. Non previsto 1. Contratto a tempo indeterminato 2. Contratto a tempo determinato 3. Contratto di formazione e lavoro 4. Contratto di inserimento 5. Contratto di apprendistato 6. Contratto di co.co.co, co.co.pro. 7. Contratto di collaborazione occasionale 8. Contratto di associazione in partecipazione 9. Nessun contratto perché lavoratore autonomo 10. Nessun contratto perché coadiuvante in un impresa famigliare 11. Altro (specificare) Azienda di appartenenza: ESPERIENZE DI STUDIO/FORMAZIONE O DI LAVORO/VOLONTARIATO ATTINENTI L AREA PROFESSIONALE Attività svolte attinenti l Area professionale: assistenza sociale, sanitaria, socio-sanitaria 1 : Dal Al Presso Attività svolte 1 Per compilare questi campi citiamo ad esempio la seguente casistica Esperienza professionale come badante/assistente familiare (con regolare contratto di lavoro) Esperienza professionale come figura di supporto in ambito sanitario, ma diversa da quella di OTA o ADB ( es. autisti CRI; addetti alla mobilità interna; ausiliari; addetti alla disinfezione/sterilizzazione;.) Esperienza non professionale in ambito socio-sanitario (es. volontariato / servizio civile / stage- tirocinio,..) Esperienza professionale nel ruolo di OTA in ambito sanitario Esperienza professionale nel ruolo di ADB in ambito socio-sanitario

3 Attività di istruzione e formative attinenti all Area professionale Assistenza sociale, sanitaria, sociosanitaria 2 Anno Titolo corso Presso Attività svolte inerenti la qualifica 2 Per compilare questo campo citiamo ad esempio la seguente casistica Attestati o certificazioni di frequenza a corsi con contenuti attinenti (es. Corso per la formazione delle assistenti familiari; corsi di primo soccorso, etc.) Attestato di qualifica ADB Attestato di qualifica analoga a quello di ADB rilasciato in altre regioni (es. ADEST, OSA, ASA, etc.) Attestato di qualifica OTA Altro attestato di qualifica in ambito sanitario conseguito in Italia (es. Ausiliario in sanità, ) Titolo sanitario conseguito all'estero non riconosciuto come abilitante all'esercizio della relativa professione in Italia Attestato di qualifica con competenze coerente (es. Animatore, Educatore professionale, etc..) Attestazioni relative a Percorsi di istruzione ( di diploma superiore o di laurea) in ambito sociale o sanitario completati o interrotti (es.qualifica di Operatore dei servizi sociali, Diploma di Tecnico dei servizi sociali, Laurea Infermiere Prof.le, etc )

4 Come è venuto a conoscenza del corso? Sito internet Pagina Facebook Irecoop Emilia Romagna corsi di formazione Centro per l impiego Informagiovani Newsletter Irecoop Media Internet Da un amico Altro Allegati alla domanda: - 1 foto tessera - Curriculum vitae - fotocopia del documento d identità - dichiarazione dello stato di Disoccupazione acquisito dal Centro per l Impiego - per cittadini stranieri: fotocopia del permesso di soggiorno valido; fotocopia della traduzione del titolo di studio - altri documenti utili ai fini della valutazione SI NO se SI indicare quali Dichiara inoltre di essere informata/o, ai sensi e per gli effetti di cui all'art.13 del D. Lgs n. 196 che i dati personali raccolti nel presente documento saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. del/la candidato/a Se cittadino straniero (se cittadino extra UE) Dichiara di possedere un permesso di soggiorno in regola con la normativa vigente (se cittadino UE) Dichiara di possedere un attestazione di regolarità del soggiorno ALLEGARE: solo per cittadini extra-comunitari: - fotocopia permesso di soggiorno in corso di validità; - fotocopia del titolo di studio (con traduzione ufficiale in italiano) Si impegna inoltre, a richiesta, a produrre i documenti comprovanti quanto dichiarato nella presente domanda di ammissione. Data del/della candidato/a NB: La dichiarazione di cui sopra non necessita dell autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste e destinate ad una pubblica amministrazione nonché ai gestori di pubblici servizi Ai sensi dell art. 13 del D. Lgs 30/06/2006 n. 196 Codice in materia di protezione dei dati personali, il/la sottoscritto/a dichiara di essere informato/a ed espressamente acconsente che i dati personali raccolti possano essere comunicati e forniti agli Enti Pubblici erogatori di finanziamenti relativi ai corsi di formazione professionale e/o ad Enti e Società da questi delegati, a società ed enti interessate ad offrire opportunità di stage, di impiego o di collaborazione, nonché elaborati e trattati anche con strumenti informatici e utilizzati per la promozione di iniziative formative.

5 Il/La sottoscritto/a - dichiara di essere informato/a che l ammissione al corso è subordinata all esito di colloquio individuale informativo, di orientamento e di verifica dei requisiti - una volta ammesso/a al corso il/la sottoscritto/a si impegna a perfezionare l iscrizione, su richiesta degli uffici IRECOOP E.R., con il versamento con bonifico bancario e presentazione a IRECOOP di relativa ricevuta contabile (c/c intestato a IRECOOP E.R. presso EMIL BANCA, IBAN IT 24 O ), prima dell avvio del corso, della prima rata della quota di iscrizione di Euro 500,00. Si impegna inoltre a versare il saldo della quota con le seguenti scadenze: al raggiungimento del 30% del monte ore, seconda rata di Euro 500,00 al raggiungimento del 50% del monte ore, terza rata di Euro 450,00 - dichiara di essere informato/a che l intera quota di iscrizione non potrà essere in alcun caso ridotta o rimborsata. In particolare la quota di iscrizione non è riducibile o rimborsabile in tutto o in parte a seguito di mancata frequenza, di riduzione di frequenza per ottenimento di credito formativo, di non superamento delle verifiche intermedie previste e conseguente non ammissione all esame, di non conseguimento della certificazione di qualifica per mancato superamento delle prove di esame. - dichiara di essere informato/a che il corso verrà attivato al raggiungimento del numero minimo di iscrizioni previsto (25 partecipanti). del/della candidato/a Il/La sottoscritto/a richiede l applicazione dello sconto del 10% sul costo di iscrizione e frequenza in quanto: Ex allievo IRECOOP anno corso Dipendente di cooperativa. associata a Confcooperative cooperativa Socio di cooperativa associata a Confcooperative cooperativa Familiare convivente di dipendente/socio di cooperativa associata a Confcooperative Nome del dipendente/socio cooperativa rapporto di parentela

6 PRIVACY Il Presente Modulo va riconsegnato ad Irecoop Emilia Romagna al momento della consegna della documentazione richiesta per la candidatura al corso L informativa privacy è consultabile nel sito di IRECOOP EMILIA ROMAGNA SOC. COOP. all indirizzo Il sottoscritto di aver preso visione dell informativa resa da IRECOOP EMILIA ROMAGNA SOC. COOP e di rilasciare il proprio consenso al trattamento dei dati personali per le finalità ivi previste. Do il consenso Nego il consenso Data Il sottoscritto dichiara di rilasciare il consenso al trattamento dei dati personali sensibili per le finalità indicate nell informativa recata. Do il consenso Data Nego il consenso Il sottoscritto dichiara di essere consapevole che in mancanza di rilascio del consenso a tale trattamento potranno trovare applicazione le disposizioni indicate nella predetta informativa. Data