RICHIESTA DI AGIBILITA Ai sensi dell art. 25 del D.P.R. 6 giugno 2001 n. 380

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1 SPAZIO RISERVATO AL PROTOCOLLO COMUNE DI CASSAGO BRIANZA AL COMUNE DI CASSAGO BRIANZA Settore 2 - Gestione del Territorio RICHIESTA DI AGIBILITA Ai sensi dell art. 25 del D.P.R. 6 giugno 2001 n sottoscritt... (1)... nato a...prov.... il.... residente a...prov....in Via n.... codice fiscale.... in qualità di (2).... titolare del Permesso di Costruire prot. n...rilasciato in data..; ovvero di Denuncia di Inizio Attività prot. n... presentata in data e successivi provvedimenti per opere in variante: prot. n.... rilasciato in data... prot. n.... rilasciato in data... relativi ad interventi edilizi (descrivere)

2 nell ambito della/e unità immobiliare/i sita/e in Via n.. (1) In caso di più richiedenti allegare elenco dettagliato. (2) Proprietario -Avente titolo -Legale rappresentante della società proprietaria / avente titolo -Amministratore del condominio CHIEDE IL RILASCIO DEL CERTIFICATO DI AGIBILITA della/e unità immobiliare/i sita/e in Via.....n... identificat... catastalmente al N.C.T. / N.C.E.U. foglio mapp C.C. di ad uso DICHIARA di aver presentato comunicazione di ultimazione dei lavori in data. Data...

3 Il Committente Il Proprietario Il Direttore Lavori ELENCO DOCUMENTAZIONE ALLEGATA Contrassegnare con il segno X nell apposita casella, la documentazione che si allega ß copia della presente domanda; ß copia permesso di costruire/denuncia di inizio attività e delle eventuali varianti; ß dichiarazione del richiedente attestante la conformità delle opere al progetto approvato, l avvenuta prosciugatura dei muri e la salubrità degli ambienti (art. 25, lett. b), D.P.R. n. 380/01); ß copia collaudo delle strutture in cemento armato o dichiarazione del Direttore Lavori attestante la non esecuzione delle stesse (art. 25 comma 3, lett. a) e art. 67 D.P.R. n. 380/01); ß copia certificato di prevenzione incendi rilasciato dal Comando Provinciale dei vigili del Fuoco ovvero dichiarazione del Direttore Lavori di esenzione o dichiarazione di inizio attività redatta ai sensi del D.M. 04 maggio 1998 firmata dal Committente; ß dichiarazione sottoscritta da professionista abilitato attestante l esecuzione delle opere in conformità alla normativa sull eliminazione e abbattimento delle barriere architettoniche (art. 25, comma 3 lett. d) e art. 77 D.P.R. n. 380/01); ß dichiarazione di conformità o certificato di collaudo degli impianti installati a norma dell art. 29 L. 10/91 (art. 127 D.P.R. n. 380/01) in caso di nuova costruzione o ristrutturazione; ß dichiarazione di conformità o certificato di collaudo degli impianti installati (elettrico -idraulico -impianto di sollevamento condizionamento etc.) a norma di quanto previsto dall art. 7 del Regolamento di Attuazione della Legge 05 marzo 1990 n. 46 Norme per la sicurezza degli impianti, sottoscritta dalle ditte installatrici e redatte su modello ministeriale; ß copia Autorizzazione all allacciamento e scarico in fognatura nel caso di nuova costruzione o ristrutturazione; ß copia delle dichiarazioni presentate per l'iscrizione al N.C.E.U. con attestazione di avvenuta presentazione presso l Agenzia del Territorio di Lecco (Art. 24 D.P.R. n. 380/01); ß compilazione scheda descrizione fabbricato All. A. ß altro (specificare)... Il Richiedente Ai sensi dell art. 38 del DPR 28 dicembre 2000 n. 445, la dichiarazione è sottoscritta dall interessato/a in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta non autenticata e trasmessa unitamente alla copia di un documento di identità in corso di validità del dichiarante SCHEMA DESCRIZIONE FABBRICATO Proprietà Immobile ubicato in Lecco, Via......n.... Ident.

4 catastale: Fg... mapp.... C. C. di Superficie coperta mq... Volumetria mc.... Piani fuori terra n.... Tipo di intervento (1) Permesso di Costruire prot. n.....rilasciato in data.....; Denuncia di Inizio Attività prot. n. presentata in data ; e successivi provvedimenti per opere in variante: prot. n.. in data.... prot.n.... in data.... Progettista ; Direttore Lavori ; Impresa Esecutrice delle opere SPECCHIO RIASSUNTIVO DELLE UNITA IMMOBILIARI AD USO RESIDENZIALE PIANO TOTALE APPARTAMENTI T DESCRIZIONE DELLE PORZIONI IMMOBILIARI CON DESTINAZIONE NON RESIDENZIALE (2) Capannoni/Opifici n.... mq.... Laboratori n.... mq.... Magazzeni / Depositi n.... mq.... Uffici n.... mq.... Negozi n.... mq.... Autorimesse collettive n.... mq n.... mq n.... mq....

5 1) nuova costruzione / ampliamento / ristrutturazione / opere interne; 2) indicare il numero delle unità immobiliari e la superficie netta compresi gli spazi di servizio; N.B. devono considerarsi vani di abitazione quelli esclusivamente o pevalentemente adibiti a tale uso ( camere da letto, soggiorno, sala da pranzo, etc.) comprese le cucine. Non sono da considerarsi vani di abitazione quelli accessori ( bagni, ripostigli, corridoi, etc.). SPECCHIO RIASSUNTIVO DEI LOCALI SUDDIVISI PER PIANO VANI PRINCIPALI stanze di abitazione uffici 2 inf. 1 inf. PIANO T laboratori negozi magazzini / depositi autorimesse TOTALE VANI ACCESSORI locale caldaia cantine servizi igienici passaggi / corridoi

6 ripostigli TOTALE ALLEGATO A OPERE DI IMPIANTO TERMICO DICHIARAZIONE CONGIUNTA SUL RISPETTO DELLE NORME DI ISOLAMENTO E CONTENIMENTO ENERGETICO -ART. 28 LEGGE 10/91 Lavori di... in Via n..... di proprietà.. I sottoscritti:...., in qualità di Progettista., in qualità di Direttore Lavori....., in qualità di Esecutore dei lavori a seguito del completamento dei lavori di isolamento termico relativi alle opere su indicate, dichiarano congiuntamente, ciascuno per gli obblighi che gli competono, e con il presente atto CERTIFICANO sotto la loro propria e rispettiva responsabilità, che i lavori di isolamento termico sono stati eseguiti in conformità alla documentazione depositata presso codesto Ufficio Tecnico Comunale in data Confermano pertanto che: -per i muri perimetrali è stata adottata la seguente coibentazione:

7 spessore spessore spessore -per gli orizzontamenti è stata adottata la seguente coibentazione: solaio spessore solaio... spessore solaio spessore -per i serramenti esterni: In fede Il Progettista Il Direttore Lavori L Esecutore dei Lavori , li.. ALLEGATO A Dichiarazione di conformità dei lavori al progetto depositato. Art. 28 Legge 10/91 Art comma 3) Regolamento Locale di Igiene OGGETTO: Lavori di isolamento termico nell edificio di proprietà di.. ubicato in Via. n.....

8 I sottoscritti: -Committente:... Codice fiscale.. Residente in. Via... n... -Progettista:.. Codice fiscale.. Residente in. Via... n... -Direttore dei lavori:.... Codice fiscale.. Residente in. Via... n... -Costruttore/impresa esecutrice dei Lavori:. Codice fiscale.. Residente in. Via... n... In relazione ai lavori di isolamento termico nell edificio in oggetto individuato, il cui progetto è stato depositato presso gli Uffici Comunali in data Reg. n... DICHIARANO che le opere di isolamento termico sono stati ultimati in data.. CERTIFICANO

9 per quanto di competenza e secondo la propria responsabilità, che i lavori di isolamento termico dell edificio stesso, dotato di impianto di riscaldamento con potenza termica al focolare di kcal/h, rispondono perfettamente alla documentazione come sopra depositata all Ufficio Comunale a norma dell art. 28 della Legge 09 gennaio 1991 n. 10. Il Committente Il Direttore Lavori Il Progettista L Esecutore dei Lavori , li