Unione di Comuni Città - Territorio Val Vibrata Nereto (TE) Azione SERVIZIO SOCIALE PROFESSIONALE

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1 Unione di Comuni Città - Territorio Val Vibrata Nereto (TE) Piano di Zona dei Servizi Sociali (Legge 328/00 e Piano Sociale Regionale ) Ambito Territoriale Sociale n.2 Vibrata Azione SERVIZIO SOCIALE PROFESSIONALE LINEE GUIDA PER LA GESTIONE DEL PUNTO UNICO DI ACCESSO Le LINEE GUIDA inerenti il Punto Unico di Accesso sono il risultato di un lavoro congiunto di Sperimentazione (I e II annualità) svolto dagli Ambiti n. 2 (Vibrata), n. 11 (Montagna Aquilana), n. 26 (Costa Sud 2) n. 30 (Chieti), n. 35 (Maiella e Morrone). Il PUA (Punto Unico di Accesso) è una porta unitaria di accesso a tutti i Servizi di Ambito e del Distretto Sanitario, svolgendo un attività complementare a quella del Servizio Sociale Professionale e diventando una risorsa aggiuntiva a disposizione dei cittadini e degli operatori per individuare le soluzioni più efficaci per affrontare i bisogni di ordine sociale e socio-sanitario, in modo unitario e integrato. Il PUA deve pertanto rappresentare una modalità organizzativa dell ambito da concordare ed attuare con il Distretto Sanitario dell ambito.

2 LINEE GUIDA 1 OBIETTIVI Gli obiettivi del PUA sono: 1.1 OBIETTIVI GENERALI Una porta unica di accesso dell Ambito e del Distretto Sanitario che si riferisce all intera rete dei Servizi, intesa quale risorsa a disposizione dei cittadini e degli operatori per fornire risposte specifiche e certe, volte alla risoluzione dei problemi d accesso ai servizi sociali e socio-sanitari e di presa in carico dei bisogni complessi (intesi bisogni socio-sanitari). 1.2 OBIETTIVI SPECIFICI Presa in carico dei bisogni complessi inerenti tutte le aree. I bisogni complessi vengono divisi per le seguenti tipologie di area: 1. Minori e Famiglia 2. Handicap e Disagio Mentale 3. Anziani 4. Immigrati e Inclusione Sociale 5. Interventi generali e Mediazione Sociale LINEE GUIDA 2 DEFINIZIONE DEI CRITERI DI VALUTAZIONE DEL BISOGNO COMPLESSO (distinti per area) 1. Minori e Famiglia: b) Necessità di intervento di più Servizi. c) I ruoli genitoriali non sono svolti adeguatamente.

3 d) Situazione di difficoltà del minore. e) Almeno due componenti della famiglia hanno problemi di tipo a) e b). 2. Handicap e Disagio Mentale: b) Certificazione di gravità dell Handicap. c) Necessità di intervento di più Servizi. d) Burn-out e Caregiver. e) Situazione di difficoltà e sofferenza psicologica delle persone con handicap. f) Emarginazione sociale. g) Mancanza di rete familiare. 3. Anziani: b) Necessità di intervento di più Servizi. c) Burn-out e Caregiver. d) Mancanza di rete familiare. e) Emarginazione sociale. 4. Immigrati e Inclusione Sociale: b) Necessità di intervento di più Servizi. c) Riconoscimento Status Sociale. d) Necessità di mediazione culturale in ambito Scolastico e Sanitario. 5. Interventi generali e Mediazione Sociale: b) Necessità di intervento di più Servizi. c) Necessità di un processo di inserimento socio lavorativo. d) Stato di indigenza e senza fissa dimora. e) Situazioni di emergenza (abitazione, ).

4 LINEE GUIDA 3 - MODALITA ORGANIZZATIVE E OPERATIVE 1. Attivazione UVM -Unità di Valutazione Multidimensionale- (per i tempi di attivazione si richiamano il Progetto di Continuità Assistenziale ed il Progetto Famiglie Multiproblematiche). L attivazione dell U.V.M. avviene in presenza di un bisogno complesso e/o in un momento di criticità del progetto personalizzato. I criteri di priorità per la convocazione dell U.V.M. sono: a. Dimissione della persona anziana dall ospedale e attivazione Assistenza Domiciliare Integrata (A.D.I.); b. Fattori di rischio per il minore (abuso, maltrattamento, abbandono scolastico); c. Peggioramento improvviso dello stato di salute della persona anziana; d. Eventi traumatici (perdita del lavoro, lutto); e. Difficoltà nella gestione del caso. Esempio: Tempi di convocazione dell U.V.M. progetto continuità assistenziale, Percorso di attivazione A.D.I. (Assistenza Domiciliare Integrata) e Definizione del piano operativo personalizzato. a) Dimissione ospedale: 1. la caposala si accerta che c è il consenso da parte della famiglia di tenere il familiare a domicilio;

5 2. l ospedale deve contattare telefonicamente il MMG del paziente e deve inviargli, tre giorni prima della dimissione, tutte le informazioni necessarie per gestire il paziente a domicilio, evitando le dimissioni nei giorni festivi e prefestivi. Contemporaneamente, entro 3 giorni, dall ospedale (attraverso fax) invio al PUA della domanda di dimissione dall ospedale e, ad esempio, di attivazione ADI. Il PUA è composto da: amministrativo e/o assistente sociale e/o infermiere. b) ADI avviata da familiare, Servizi Sociali o MMG (Medico di Medicina Generale) (territorio): 1. la domanda va presentata al PUA all interno del DSB che, entro tre giorni, contatta telefonicamente il MMG per il sopralluogo congiunto. Al PUA viene compilata la scheda 1 dello schema Polare (La domanda). Il MMG e uno o più professionalità del ruolo sanitario del DSB eseguono un primo accesso a domicilio, in seguito al quale stilano un programma provvisorio sanitario indicando anche eventuali altre figure professionali da coinvolgere secondo la specifica patologia (specialisti = geriatra). Le prestazioni vengono prontamente erogate. Il PUA attiva anche l Ambito Territoriale Sociale e l assistente sociale effettua un primo accesso a domicilio. Entro 7-15 giorni dall attivazione: l assistente sociale fa la visita domiciliare e compila la scheda 2 dello schema polare (Scheda Sociale: Dati di compilazione, Persone di riferimento, Condizione economica ed abitativa, Storia personale e familiare, Sintesi dei bisogni e diagnosi professionale) e le scale del settore socio-relazionale dello schema polare (Caregiver Burden Inventory CBI, Indice di copertura assistenziale ICA, Scala di responsabilizzazione SR, Livello di protezione nello spazio di vita LPSV);

6 Il MMG fa la vista domiciliare e compila la scheda 3 (Scheda Sanitaria: Dati di compilazione, Diagnosi sanitaria, Sintesi dei bisogni e diagnosi professionale) e le scale del settore cognitivo comportamentale dello schema polare (Mini Mental State Examination MMSE, Ucla Neuropsychiatric Inventory NPI, Geriatric Depression Scale GDS) e le scale del settore Organico dello schema polare (Cumulative Illness Rating Scale CIRS, Scala di Tinetti per la valutazione dell equilibrio TSB); l Infermiere compie la prestazione domiciliare e compila le scale del settore funzionale (Attività di base della vita quotidiana BADL e Attività Strumentali della Vita Quotidiana - IADL). Entro 15 giorni dall attivazione della domanda al PUA si riunisce l U.V.M. composto dal Medico di Distretto Sanitario di Base (Responsabile dell U.V.M.), l Assistente Sociale di Ambito e/o del DSB, il MMG dell utente, l infermiere professionale, lo specialista (il geriatra). Alla riunione dell U.V.M. viene effettuata: 2. Elaborazione del Piano operativo personalizzato e compilata la scheda n. 4 dello schema polare Piano operativo personalizzato (Diagnosi globale, obiettivi, unità multiprofessionale, individuazione e misurazione dei risultati attesi, Piano operativo personalizzato). Nella riunione dell U.V.M. viene impostato il Piano operativo personalizzato con l attivazione di uno o più dei seguenti nodi della rete: Servizi domiciliari a) Assistenza domiciliare integrata (ADI) b) Servizio di assistenza domiciliare sociale (SAD) c) Assistenza infermieristica domiciliare (AID) d) Assistenza domiciliare programmata (ADP) e) Riabilitazione domiciliare

7 Servizi residenziali a) Ospedale (medicina generale, cardiologia, neurologia, riabilitazione, ) b) Centro residenziale Servizi semiresidenziali a) Day hospital (DH) Successivamente: 3. Verifica e Valutazione Multiprofessionale del bisogno ossia, entro tre mesi dalla elaborazione del Piano operativo personalizzato, viene effettuata una rivalutazione consistente in una nuova riunione dell U.VM. dove, presenti tutte le professionalità, vengono compilate tutte le scale dello Schema Polare e la scheda 4 bis Verifica Piano Operativo personalizzato al (situazione della persona a seguito dell attuazione del Piano personalizzato del., valutazione del Piano Operativo Personalizzato al.). Nella settimana precedente la data stabilita per la verifica si procede ai sopralluoghi da parte delle professionalità coinvolte. Il termine tre mesi è un tempo standard ma l U.VM. può essere attivato prima: in seguito a modifiche del quadro socio-sanitario del paziente; in seguito a modifiche della situazione sociale; in seguito a modifiche della situazione sanitaria.

8 Aspetti positivi del progetto della sperimentazione di cui sopra sono stati: 1. la coincidenza territoriale tra Ambito Territoriale Sociale e Distretto Sanitario di Base, 2. la sede centrale dislocata all interno del Distretto Sanitario di Base, 3. la ASL Teramo (Prot. n del ) ha formalizzato l istituzione di una Unità di Valutazione Geriatria Multidimensionale del Dsb Val Vibrata U.V.M.. Le figure presenti nella U.V.M. sono il responsabile del DSB, il coordinatore infermieri del DSB, il medico di medicina generale, l assistente sociale dell Ambito e uno specialista 4. la realizzazione di un accordo di programma relativo all assistenza domiciliare integrata sociosanitaria dell Ambito (n. 5 del 08/07/2002) (coincidente con la prima sperimentazione sulla continuità socio assistenziale proposta come azione innovativa del Piano Sociale della regione Abruzzo nel 2001) e di un successivo protocollo d Intesa Ambito ASL Distretto Sanitario di Base Val Vibrata Neretto (deliberazione di Giunta n. 6 del ) 5. un potenziamento del Servizio Sociale Professionale e del Segretariato Sociale con la creazione di sportelli itineranti del P.U.A. nelle sedi dei singoli comuni che permettono di ottimizzare la presa in carico, relativa alla sola raccolta della domanda socio sanitaria, del bisogno espresso in termini di economia di tempi nella elaborazione della valutazione e della successiva risposta in termini di progetto individualizzato 6. una ricaduta sul territorio in termini di ottimizzazione ed economicità delle risorse in quanto creare un intervento integrato comporta un risparmio rispetto alla individualizzazione degli stessi e la creazione di interventi mirati piuttosto che frammentati 7. l integrazione sociosanitaria come politica partecipata e di rete alla costruzione di piani di interventi individualizzati sul territorio per utenze deboli e ad alto rischio di emarginazione; Rispetto ai nodi critici evidenziati alla fine della sperimentazione del P.U.A. I annualità che erano: 1. scarso coinvolgimento delle figure dei medici di base che può essere risolto attraverso una campagna di pubblicizzazione del servizio sul territorio (convegno e materiale di informazione cartaceo sul territorio, depliant, volantini, ecc.) 2. l assenza di una equipe UVM sul territorio anche in presenza di un atto che stabilisce chi fa cosa e come; 3. la sperimentazione di un lavoro di rete sul campo anche se esiste la volontà a collaborare e a camminare in tale direzione, in questi mesi sono stati fatti passi in avanti molto significativi. Rispetto al punto 1 che considerava lo scarso coinvolgimento delle figure dei medici di base, è stata condotta, da parte delle assistenti sociali, sia del sociale che della A.S.L., una campagna di informazione e pubblicizzazione dell esistenza della sede centrale del servizio del P.U.A. all interno del Distretto Sanitario di Base indicando loro il nominativo dell assistente sociale ivi presente ogni giorno e l attivazione di un numero telefonico e di un numero di fax esclusivo del servizio del P.U.A. Rispetto al punto 2, l assenza di una equipe UVM sul territorio, la ASL Teramo (Prot. n del ) ha formalizzato l istituzione di una Unità di Valutazione Geriatria Multidimensionale del Dsb Val Vibrata U.V.M.. Le figure presenti nella U.V.M. sono il responsabile del DSB, il coordinatore infermieri del DSB, il medico di medicina generale, l assistente sociale dell Ambito e uno specialista Riguardo il punto 3, la sperimentazione di un lavoro di rete sul territorio, possiamo evidenziare che, grazie a tale sperimentazione sulla continuità socio assistenziale, è stato possibile organizzare sul campo, con tutte le difficoltà che un lavoro di coordinamento comporta, la parola rete che tanta enfasi e promozione ha ricevuto negli ultimi anni riguardo la letteratura sull organizzazione di modelli innovativi di servizi sociali territoriali.