Domanda d iscrizione al corso di qualifica professionale per: Codice ente: Codice Progetto: Anno:
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- Gregorio Graziani
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1 ISTITUTO J. J. ROUSSEAU Via A. Bianchini 15 Domanda d iscrizione al corso di qualifica professionale per: VITERBO Codice ente: Codice Progetto: Anno: SEDE FORMATIVA: Istituto J.J.Rousseau - Via A. Bianchini VITERBO Il sottoscritto chiede di essere ammesso a frequentare il sopra citato corso. Cognome: Nome: Nato/a a: Nato/a il: Codice Fiscale: Residenza (Indicare la città): Indirizzo: C.A.P.: Telefono: Titolo di studio: Si allega la seguente documentazione: - autocertificazione attestante la presa di visione del Bando di Concorso, la conformità agli originali dell eventuale documentazione prodotta; - copia del documento di riconoscimento; - Scheda di monitoraggio con consenso al trattamento dei dati personali; Data : Firma:
2 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA ATTO DI NOTORIETÀ Art 47 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000 Il/La sottoscritto/a nato/a a il residente a via/piazza DICHIARA Sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali connesse a dichiarazioni non veritiere, formazione o uso di atti falsi richiamate dall art.76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n.445: 1. di aver preso visione del BANDO DI CONCORSO 2. che l eventuale documentazione allegata è conforme all originale 3. di essere disoccupato da meno di 6 mesi altro 4. di essere in possesso del titolo di studio di: scuola superiore QUINQUENNALE conseguito presso nell anno di altro titolo conseguito presso nell anno Data Firma Allegato: copia documento di riconoscimento.
3 ISTITUTO J. J. ROUSSEAU Via A. Bianchini VITERBO PROT. RICEVUTA DOMANDA ISCRIZIONE Si attesta che ha presentato in data alle ore domanda di iscrizione al corso di qualifica professionale per e di aver preso visione che la sede, la data della selezione delle domande verranno indicate esclusivamente con apposito avviso, affisso presso la sede della ISTITUTO J. J. ROUSSEAU -Via A. Bianchini VITERBO il giorno dalle ore 09:00 alle 18:00 Il Candidato La Segreteria didattica PROT. RICEVUTA DOMANDA ISCRIZIONE Si attesta che ha presentato in data alle ore domanda di iscrizione al corso di qualifica professionale per PROMOZIONE DEI GIOVANI ALLA CREAZIONE DI IMPRESA e di aver preso visione che la sede, la data della selezione delle domande verranno indicate esclusivamente con apposito avviso, affisso presso la sede della ISTITUTO J. J. ROUSSEAU -Via A. Bianchini VITERBO il giorno dalle ore 09:00 alle 18:00 Il Candidato La Segreteria didattica
4 Scheda di monitoraggio MOD. SI_MON DATI ANAGRAFICI Nome Cognome Luogo di nascita Data di nascita Residenza Codice Fiscale Tel./Cell CITTADINANZA Italia Paesi UE Europa non UE Paesi mediterranei non UE Altri paesi africani Altri paesi asiatici America Oceania CONDIZIONE NEL MERCATO DEL LAVORO In cerca di prima occupazione da meno di 6 mesi In cerca di prima occupazione da 6 a 11 mesi In cerca di prima occupazione da 12 a 23 mesi In cerca di prima occupazione da 24 mesi in poi In cerca di nuova occupazione da meno di 6 mesi In cerca di nuova occupazione da 6 a 11 mesi In cerca di nuova occupazione da 12 a 23 mesi In cerca di nuova occupazione da oltre 24 mesi occupato alle dipendenze occupato con contratti a causa mista lavoratore autonomo collaborazione coordinata e continuativa Imprenditore Studente Altro
5 ETA' 15_19 20_24 25_29 30_34 35_44 45_49 50 oltre TIPO DI SCUOLA ABBANDONATA Scuola media inferiore o di base Biennio scuola secondaria riformata Triennio scuola secondaria riformata Istituto professionale Istituto tecnico Istituto magistrale Istituto d'arte liceo Altro TIPO DI SVANTAGGIO Portatore di handicap fisico e/o mentale Persona inquadrabile nei fenomeni di nuova povertà Extracomunitario nomade tossicodipendente ex tossicodipendente detenuto ex detenuto nessuna delle precedenti categorie TITOLO DI STUDIO Nessun titolo o licenza elementare Licenza media o superamento biennio superiore Diploma di qualifica Qualifica professionale (corsi promossi dalla Regione) Qualifica tramite apprendistato Diploma di maturità e di scuola media superiore Qualifica professionale post-diploma Certificato di specializzazione tecnica superiore (IFTS) Diploma universitario o laurea di base Master post laurea di base Laurea Diploma post laurea (dottorato, master, specializzazione) Esprimo il consenso ai sensi dell'art. 11 della legge del 31/12/96 n. 675 al trattamento dei dati personali per le seguenti modalità: la Regione Lazio e l'ente convenzionato hanno diritto-dovere di trattare i dati personali per le
6 finalità di cui all'art. 10 comma 2 della legge del 31/12/96 n. 675 ( ispezione controlli): La Regione Lazio inoltre si riserva, il trattamento dei dati personali per il conseguimento delle finalità connessa alla programmazione dell' offerta formativa, nonchè alle politiche per il lavoro ed alla lotta contro la disoccupazione; è pertanto autorizzata a pubbblicizzare i dati personali nelle sedi utili (anche informatiche) alla contribuzione dell'incontro tra domanda ed offerta di lavoro. FIRMA
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