PA SQ-09 Rev. 6 del

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1 Rev. 6 del Certificato N 9122 AOLS Data applicazione Redazione Verifica Approvazione Dr.ssa E. Redolfi Curp M. De Filippis Dr.ssa G. Saporetti Dr.ssa L. Di Palo Dr. P. Cannatelli

2 Pag. 2 / 6 STATO DELLE REVISIONI Rev n Data Descrizione modifica Redazione Verifica Approvazione Prima emissione Dr A. Palermo Dr. F. Ceratti Dr. C. Pampari Revisione Dr A. Palermo Dr. C.Bravi DA Dr. GA Novelli Dr. L.Corradini Revisione Dr A. Palermo Dr. C.Bravi DA Dr. M. Brait Dr. L.Corradini Revisione totale Revisione totale Revisione parziale Intestazione e responsabilità SQ Dr.ssa E. Falappi Dr.ssa M.V. Forleo SQ Dr.ssa R. Candolfi Dr.ssa M.V. Forleo SQ Dr.ssa A. Bellotto Dr.ssa R. Candolfi Dr.ssa M.V. Forleo Revisione SQ Dr.ssa E. Redolfi Dr.ssa L. Dolcetti Dr.ssa L. Dolcetti Dr.ssa G. Saporetti Dr.ssa G. Saporetti () Dr.ssa L. Di Palo Dr. A. Scanni Dr. A. Scanni Dr. C. Bravi Dr. P. Cannatelli INDICE 1 OGGETTO E SCOPO 2 CAMPO DI APPLICAZIONE 3 RIFERIMENTI NORMATIVI 4 DOCUMENTI INTERNI DI RIFERIMENTO 5 DEFINIZIONI E ACRONIMI 6 RESPONSABILITÀ 7 IL PROCESSO DI VALUTAZIONE DELLA QUALITÀ PERCEPITA 8 INDICATORI

3 Pag. 3 / 6 1. OGGETTO E SCOPO La seguente procedura ha lo scopo di rilevare, mediante la somministrazione di un numero significativo di questionari, il livello di gradimento dei pazienti ricoverati in regime di degenza ordinaria e degli utenti ambulatoriali. I risultati dei questionari costituiranno debito informativo verso la Regione. La Regione, con D.G.R. 22 marzo 2002 n. 7/8504, ha predisposto un questionario costituito da una serie di domande comuni per tutte le Aziende Ospedaliere, accompagnato da linee guida che forniscono indicazioni sulle modalità di somministrazione, raccolta, elaborazione e utilizzo dei questionari. Nel piano di miglioramento dell ufficio, che ha partecipato alla sperimentazione del questionario per la validazione, è previsto l utilizzo del nuovo questionario che sarà somministrato secondo le linee guida regionali. 2. CAMPO DI APPLICAZIONE La procedura viene applicata da tutte le strutture organizzative aziendali dotate di un proprio Sistema di Gestione per la Qualità. 3. RIFERIMENTI NORMATIVI - L. 502/92 art L. 31/97 - L. 48/68 - L. 29/93 art. 11 e sue circolari applicative - L. 150/ Delibera Regionale sull accreditamento - D.G.R. 22 marzo 2002 n. 7/8504 Qualità percepita dei servizi sanitari: sviluppo del sistema di rilevazione - Dlgs /11/ DOCUMENTI INTERNI DI RIFERIMENTO Manuale Aziendale del Sistema di Gestione per la Qualità MAQ sez.8 5. DEFINIZIONI E ACRONIMI Customer Satisfaction Qualità percepita misurazione della soddisfazione del cliente aspetto della qualità del servizio che prescinde dall aspetto tecnico, ma si riferisce a componenti del servizio (relazioni medico-paziente, infermiere-paziente, contesto umano, servizio di tipo logistico, pulizie, ecc.) che possono condizionare fortemente l immagine complessiva che il cliente ha della struttura CURP DMP UO URP Collaboratore URP Direttore Generale Direzione Medica di Presidio Direttore Sanitario Unità Operativa Ufficio Relazioni col Pubblico 6. RESPONSABILITÀ Il Responsabile Qualità di ciascuna struttura organizzativa è responsabile del recepimento e della applicazione della presente procedura all interno del proprio Sistema di Gestione per la Qualità. 7. IL PROCESSO DI VALUTAZIONE DELLA QUALITÀ PERCEPITA L Azienda ha definito un sistema di ascolto finalizzato al monitoraggio delle informazioni relative: alle proprie capacità di identificare i bisogni dei clienti e di progettare prodotti e servizi in grado di soddisfarle; alle proprie capacità di realizzare prodotti e servizi conformi a quanto progettato; alla percezione del cliente su quanto l organizzazione abbia soddisfatto i requisiti individuati ed attesi. Il sistema di ascolto si articola su tre livelli:

4 Pag. 4 / SODDISFAZIONE DEL ESTERNO (a cura dell URP) L Azienda Ospedaliera aderisce al sistema di valutazione della qualità percepita proposto dalla Regione Lombardia con apposite linee-guida. Il sistema prevede l utilizzo di un questionario di soddisfazione per i degenti, che indaga le problematiche legate al ricovero e di un questionario ambulatoriale che verifica le modalità di erogazione delle prestazioni ambulatoriali. Nelle linee-guida regionali vengono fornite indicazioni relative: - ai contenuti dei questionari e ai quesiti le cui risposte costituiranno debito informativo alla Regione; - alle modalità di somministrazione dei questionari; - alla raccolta dei questionari compilati. Il questionario di soddisfazione relativo al ricovero ospedaliero, predisposto sulla base delle indicazioni regionali, valuta i seguenti fattori della qualità: - facilità di accesso all Ospedale; - qualità del servizio alberghiero; - qualità dell assistenza ricevuta; - completezza delle informazioni fornite. Il questionario di soddisfazione relativo alle prestazioni ambulatoriali verifica gli aspetti legati alle modalità di accesso: - facilità di prenotazione; - congruità delle liste di attesa; - semplicità di pagamento; - disponibilità del personale; - modalità di erogazione dei servizi. E prevista la somministrazione su base annuale al fine di valutare l andamento nel tempo della qualità percepita dai clienti. I dati raccolti semestralmente vengono informatizzati, elaborati, analizzati e interpretati a cura dell URP. Copia del rapporto annuale viene trasmessa alla Direzione Generale e all UO, Qualità e Rischio Clinico e Accreditamento. Le informazioni relative alla qualità percepita dal cliente sono utilizzate in sede di riesame della Direzione (si veda la procedura PA SQ-07 Riesame della Direzione). GESTIONE DEI QUESTIONARI DI SODDISFAZIONE PER LA DEGENZA ORDINARIA FASI ATTIVITA Valutazione del questionario Predisposizione del questionario aziendale Studio delle modalità di somministrazione e raccolta Presentazione del questionario e del programma di somministrazione alle UU.OO. interessate Formazione dei somministratori Predisposizione dei questionari L URP acquisisce dalla Regione il modello di questionario proposto e valuta l opportunità di arricchirlo con domande aggiuntive. Definite le domande da effettuare, l URP predispone il modello definitivo, approvato dalla DMP, e. Sulla base delle indicazioni regionali, viene stabilito il numero di questionari da distribuire per raccoglierne un numero significativo. Si predispone quindi un programma di distribuzione di questionari alle UU.OO. di degenza che definisce tempi, modalità di somministrazione (che può prevedere anche la collaborazione di allievi infermieri e/o volontari) e di raccolta. Il DIR presenta, con comunicazione scritta o con incontro, il questionario ai responsabili di UU.OO. e ai capo sala, comunicando anche le modalità di somministrazione e raccolta. Il DIR provvede a identificare coloro che parteciperanno alla somministrazione e alla raccolta del questionario e a formarli nel corso di uno o più incontri. Il CURP provvede alla riproduzione (tramite fotocopiatura) dei questionari da distribuire. Consegna dei questionari ai somministratori Somministrazione dei questionari I questionari vengono consegnati ai somministratori con le istruzioni per la presentazione e la raccolta in precedenza stabilite. I questionari vengono somministrati ai degenti.

5 Pag. 5 / 6 FASI Raccolta dei questionari ATTIVITA I questionari vengono raccolti dai somministratori e consegnati all URP. Elaborazione dei questionari Reportizzazione Consegna risultati Valutazione dati Invio dei dati in Regione I dati dei questionari vengono imputati ed elaborati dall URP. Vengono elaborati i report relativi agli andamenti generali aziendali ed, eventualmente (in ragione della significatività numerica dei dati raccolti), particolari delle singole UU.OO. Il Piano di miglioramento gestisce le fasi transitorie in assenza di indicazioni regionali circa le modalità di formalizzazione dei report. I report di ciascuna U.O. vengono pubblicati sulla Intranet. Il Piano di miglioramento gestisce le fasi transitorie in assenza di indicazioni regionali circa le modalità di attuazione della consegna dei report. I dati di ciascuna U.O. vengono presentati alle Direzioni, accompagnati da una relazione di commento, segnalazione delle aree di criticità e proposte di miglioramento. I risultati che costituiscono debito informativo vengono inviati in Regione/ASL con le modalità richieste GESTIONE DEI QUESTIONARI DI SODDISFAZIONE PER ATTIVITA AMBULATORIALI FASI Valutazione del questionario Predisposizione del questionario aziendale Studio delle modalità di somministrazione e raccolta Presentazione del questionario e del programma di somministrazione alle UU.OO. interessate Formazione dei somministratori Predisposizione dei questionari ATTIVITA L URP acquisisce dalla Regione il modello di questionario proposto e valuta l opportunità di arricchirlo con domande aggiuntive. Definite le domande da effettuare, l URP predispone il modello definitivo, approvato dalla DMP, e. Sulla base delle indicazioni regionali, viene stabilito il programma di individuazione degli ambulatori da testare, la cadenza della rilevazione (almeno una settimana al semestre), il n. minimo di questionari da raccogliere a rilevazione (n. minimo 700 per poliambulatorio), la modalità di somministrazione e raccolta. Il DIR presenta in un incontro il questionario ai responsabili e ai capi sala dei poliambulatori interessati, al responsabile della Spedalità, alla DMP, che provvede con comunicazione scritta ad avvisare i responsabili delle UU.OO. presenti con attività ambulatoriale nei poliambulatori. Il DIR provvede a identificare coloro che parteciperanno alla somministrazione e alla raccolta del questionario e a formarli nel corso di uno o più incontri. Il CURP provvede alla riproduzione (tramite fotocopiatura) dei questionari da distribuire. Somministrazione dei questionari e raccolta Elaborazione dei questionari Predisposizione dei report Valutazione dati Il CURP somministra e raccoglie i questionari distribuiti negli ambulatori. I dati dei questionari vengono imputati ed elaborati dall URP. I dati vengono raccolti in report che vengono presentati alla Regione, alla, alle associazioni di volontariato e pubblicati sulla Intranet. Sulla base dei dati analizzati, il DIR predispone una relazione per le direzioni individuando le criticità e i possibili ambiti di miglioramento. 7.2 SODDISFAZIONE DELLE PARTI INTERESSATE (clienti interni, clienti istituzionali) (a cura dell UO, Qualità e Rischio Clinico e Accreditamento) Il monitoraggio e la valutazione della soddisfazione dei clienti interni, dei clienti istituzionali e di altre parti interessate viene condotta dall UO, Qualità e Rischio Clinico e Accreditamento, su richiesta della Direzione. Le modalità di conduzione di ciascuna indagine dovranno prendere in esame: parti interessate dall indagine; obiettivi dell indagine; composizione del gruppo di lavoro; target / campione oggetto dell indagine; definizione dei fattori della qualità oggetto dell indagine;

6 Pag. 6 / 6 definizione delle modalità di somministrazione/raccolta dei questionari; tecniche di rilevazione e di analisi utilizzate; modalità di elaborazione dei dati; modalità di analisi dei risultati; modalità di reporting. Il risultato dell elaborazione dei dati viene fornito alla Direzione aziendale in forma completa ed alle strutture organizzative aziendali per le parti di loro interesse. Le informazioni relative alla qualità percepita dalle parti interessate sono utilizzate in sede di riesame della Direzione (si veda la procedura PA-SQ07 Riesame della Direzione). 7.3 SODDISFAZIONE DEI CLIENTI INTERNI/ESTERNI (a cura di ciascuna struttura organizzativa) Ciascuna struttura organizzativa aziendale, nell ambito della progettualità del proprio sistema di gestione per la qualità, ha la facoltà di attivare propri sistemi di monitoraggio e valutazione della soddisfazione dei clienti interni/esterni relativamente a particolari aree tematiche. Le modalità di conduzione di ciascuna indagine (target oggetto dell indagine, caratteristiche degli strumenti per la rilevazione, modalità di somministrazione, modalità di elaborazione ed analisi, modalità di reporting, etc.) devono essere preventivamente concordate con l UO,Qualità e Rischio Clinico e Accreditamento, al fine di garantire l integrità del sistema di ascolto definito a livello aziendale. Le informazioni relative a ciascuna indagine devono essere trasmesse all UO,Qualità e Rischio Clinico e Accreditamento 8. INDICATORI (a cura dell URP) Num. segnalazioni per classe prioritaria/num. segnalazioni complessive Num. degli item pari a 6 + n item pari a 7 /Num. totale degli item