INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI

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1 INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Gentile Assistito, conformemente a quanto previsto dall articolo 13 del Regolamento (UE) n. 679/2016 Regolamento generale sulla protezione dei dati (di seguito denominato Regolamento ), La informiamo che UniSalute Servizi S.r.l. (di seguito UniSalute Servizi) in qualità di Titolare del Trattamento, è autorizzata a trattare dati definiti dall art. 4 n. 1 del Regolamento come Dati Personali (es.: identificativi, anagrafici, economici), nonché Dati appartenenti a categorie particolari 1 (es.: relativi allo stato di salute), come definiti all art. 9 par. 1, relativamente alle prestazioni sanitarie erogate ed ai connessi adempimenti amministrativi. Tale trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità, trasparenza e tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti. La presente informativa è resa anche per le attività che i seguenti Titolari del trattamento svolgono in collaborazione con UniSalute Servizi: La società Synlab Italia S.r.l., (di seguito Synlab) via Martiri Delle Foibe n. 1, Monza: per l attività di laboratorio analisi e test genetici. Unisalute S.p.A., via Larga n. 8 Bologna: per le attività amministrative, contabili e tecnico-informatiche. Finalità del trattamento I dati personali richiesti (Suoi ed eventualmente di familiari, di congiunti o di soggetti posti sotto la Sua tutela) sono necessari per le seguenti finalità: 1) prevenzione, diagnosi, terapia, cura, riabilitazione e per ogni altro adempimento contrattuale e/o di legge; 2) prenotazione anche telefonica degli appuntamenti e delle visite specialistiche, delle prestazioni ambulatoriali, fatturazioni ed invio dei dati alle assicurazioni, produzione della documentazione sanitaria, somministrazione di farmaci, redazione del referto, comunicazione della disponibilità del referto e tutte le attività di natura amministrativa, organizzativa, contabile e clinica del poliambulatorio; 3) limitatamente ai dati genetici, potranno essere fornite ulteriori informative privacy, in relazione alle specifiche finalità perseguite, ai risultati conseguibili anche in relazione alle notizie inattese che possono essere conosciute per effetto del medesimo trattamento ed alla possibilità che un test prenatale possa rivelare anche i dati genetici relativi alla futura insorgenza di una patologia nei genitori. Modalità del trattamento Il trattamento dei dati sarà effettuato dai Titolari indicati sopra, ognuno per quanto di propria competenza, tramite l utilizzo di strumenti e di procedure idonee a garantirne la sicurezza e la riservatezza. Il personale incaricato farà uso di supporti cartacei e di strumenti elettronici e diagnostici, informatici. Per le finalità più sopra individuate, il presupposto del trattamento consiste nell esigenza di dare esecuzione ad un contratto di cui Lei è parte; per trattare i dati, a Lei riferibili, appartenenti a particolari categorie le sarà invece richiesto un esplicito consenso 2, nel rispetto di quanto stabilito all art. 9, par. 2 lett. a) del Regolamento. Oltre ai professionisti in ambito sanitario, anche il personale preposto alla gestione amministrativa e organizzativa può venire a conoscenza dei dati, nel rispetto del principio di necessità ed in qualità di responsabili od incaricati del trattamento. A questi soggetti sono state fornite istruzioni specifiche ed è stato esteso l obbligo di mantenere la riservatezza sui Suoi dati. La società Synlab informa inoltre che si avvale della collaborazione di soggetti esterni che erogano servizi amministrativi o informatici, in qualità di responsabili e/o incaricati del trattamento dei dati, sempre nel pieno rispetto delle finalità proprie del servizio prestato. L elenco di tali soggetti potrà essere richiesto a Synlab, quale Titolare del trattamento con le modalità indicate nell apposita sezione Diritti dell interessato. 1 Sono i dati idonei a rivelare non solo lo stato di salute, ma anche l origine razziale o etnica, le convinzioni religiose o filosofiche, le opinioni politiche, l appartenenza sindacale, nonché i dati genetici o biometrici intesi a identificare in modo univoco una persona. In casi specifici, ove strettamente necessario per finalità e sulla base dei presupposti sopra indicati, possono essere raccolti e trattati anche dati relativi ad eventuali condanne penali o reati. 2 Le ricordiamo che, ove il trattamento dei Suoi dati sia basato sul consenso da Lei espresso, tale consenso potrà essere revocato senza pregiudicare la liceità del trattamento basata sul consenso rilasciato prima della revoca. Le facciamo inoltre presente che il trattamento dei dati personali, non rientranti in categorie particolari, può essere comunque legittimamente effettuato, senza il Suo consenso, per l esecuzione di prestazioni contrattuali da Lei richieste o previste in Suo favore, per l adempimento di obblighi imposti dalla legge, per lo svolgimento delle attività amministrative-contabili e per il perseguimento di legittimi interessi (es.: prevenzione e contrasto di frodi, difesa di diritti in sede giudiziaria).

2 I dati saranno conservati per tutta la durata del rapporto e, al suo termine, per i tempi previsti dalla normativa in materia di conservazione di documenti a fini amministrativi, contabili, fiscali, contrattuali e clinici (di regola, 10 anni). Facoltà di conferire i dati e conseguenze del rifiuto. Il conferimento dei Suoi dati è facoltativo. La informiamo che il mancato conferimento dei dati strettamente necessari comporta l impossibilità di erogare la prestazione sanitaria. In calce alla presente informativa Le sarà richiesto il consenso scritto al trattamento dei Suoi dati appartenenti a particolari categorie necessario per le finalità di cui ai punti 1) e 2), per le finalità indicate al punto 3) Le verrà chiesto uno specifico e distinto consenso. In mancanza del Suo consenso non sarà possibile fornirle le prestazioni richieste. Comunicazione e Diffusione dei dati. I dati personali comuni e, solo ove strettamente indispensabili, anche quelli appartenenti a particolari categorie, potranno essere da noi comunicati, nel rispetto della legge e/o della Sua volontà, a: medici accreditati presso UniSalute Servizi; soggetti che hanno necessità di accedere ai dati per finalità ausiliare al rapporto che intercorre tra Lei e noi, nei limiti strettamente necessari per svolgere i compiti ausiliari o la fornitura di beni e servizi accessori (esempio: società di supporto informatico, medici specialisti esterni, laboratori di analisi, servizi di trasporto sanitario); assicurazioni, associazioni, fondazioni, casse mutua, enti previdenziali o assistenziali, società e/o imprese convenzionate con Unisalute Servizi che possono compartecipare alle spese sostenute dai pazienti; soggetti pubblici e privati, che possono accedere ai dati in forza di disposizioni di legge, di regolamento o di normativa comunitaria, nei limiti previsti da tali norme (esempio: AA.SS.LL., Autorità di Pubblica Sicurezza, Autorità Giudiziaria, Autorità Sanitarie Regionali e Nazionali); nostri consulenti (es. Studi legali e contabili), nei limiti necessari per svolgere il loro incarico, previo ottenimento di adeguate garanzie che impongano loro il dovere di riservatezza e sicurezza. Lei ha la possibilità di indicare una o più persone che possono acquisire informazioni relative al Suo stato di salute e ritirare i referti per Suo conto, utilizzando l apposita modulistica allegata. Qualora Lei si avvalga di tale facoltà, la società consegnerà il referto alla persona da Lei indicata. In caso contrario, soltanto Lei potrà ritirare il Suo referto. I dati personali non saranno diffusi. Diritti dell interessato La normativa sulla privacy (artt del Regolamento) Le garantisce il diritto di accedere in ogni momento ai dati che La riguardano, nonché alla loro rettifica e/o integrazione, se inesatti o incompleti, alla loro cancellazione o alla limitazione del loro trattamento, se ne ricorrono i presupposti, all opposizione al loro trattamento per motivi legati alla Sua situazione particolare, alla portabilità dei dati da Lei forniti, ove trattati in modo automatizzato per le prestazioni contrattuali da Lei richieste, nei limiti di quanto previsto dal Regolamento (art. 20). Titolari del trattamento dei Suoi dati sono: - UniSalute Servizi S.r.l.. ( con sede in Via Larga n Bologna; - Unisalute S.p.A. ( con sede in Via Larga Bologna; - Synlab Italia S.r.l., a cui potranno essere indirizzate raccomandate o fax o ai seguenti recapiti, Via Martiri delle Foibe n Monza, fax n.: , Il Responsabile per la protezione dei dati è a Sua disposizione per ogni eventuale dubbio o chiarimento: a tale scopo potrà contattarlo presso l indicata sede di UniSalute Servizi S.r.l. al recapito e presso la sede di Unisalute S.p.A. al recapito ed al quale potrà rivolgersi, oltre che per l esercizio dei Suoi diritti, anche per conoscere l elenco aggiornato delle categorie dei destinatari dei dati. Per quanto riguarda Synlab Italia S.r.l., potrà presentare le Sue istanze e richieste all indirizzo fax , Tel Il consenso prestato potrà sempre essere revocato: la revoca non pregiudicherà la liceità del trattamento basata sul consenso rilasciato prima della stessa. Le ricordiamo che, qualora intendesse revocare il consenso al trattamento di dati personali appartenenti a particolari categorie (nella specie, relativi al Suo stato di salute), non sarà possibile erogarle la prestazione da lei richiesta.

3 Resta fermo il Suo diritto di presentare reclamo all Autorità italiana, il Garante Privacy, ove ritenuto necessario per la tutela dei Suoi dati personali e dei Suoi diritti in materia.

4 CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI APPARTENENTI A CATEGORIE PARTICOLARI (art. 9 par. 2 lett. a del Regolamento UE 679/2016) Il soggetto nato a il residente a in Via/Piazza telefono/cell. per sé medesimo oppure esercitando la rappresentanza legale in qualità di (specificare se genitore, tutore, amministratore di sostegno, ) del Sig./Sig.ra nato a il residente a in Via/Piazza DICHIARA di aver ricevuto l informativa per il trattamento dei dati personali comuni e appartenenti a particolari categorie (CMU_InfC_Sani_01), di essere stato informato della possibilità di revocare il consenso in ogni momento (e della circostanza che tale eventualità renderebbe tuttavia impossibile la prestazione richiesta), e, con riferimento a tutte le prestazioni da erogarsi da parte di UniSalute Servizi S.r.l., UniSalute S.p.A. e Synlab Italia S.r.l., di autorizzare il trattamento dei Suoi dati personali appartenenti a particolari categorie nei limiti delle finalità indicate nell informativa. Inoltre, per quanto concerne i dati genetici: AUTORIZZA il trattamento dei Suoi dati genetici esclusivamente per fini di tutela della Sua salute SI NO Il presente consenso viene sottoscritto dall interessato al momento del primo accesso presso la struttura di CMU e verrà ritenuto valido per tutti gli accessi successivi, anche se relativi a prestazioni diverse e/o erogate da professionisti diversi. Data Firma del dichiarante Rimane fermo che tale consenso è condizionato al rispetto da parte della Società Titolari delle disposizioni della vigente normativa.

5 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA (per persona diversa dall interessato) Il sottoscritto/a nato a il consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni non veritiere, richiamate dall art.76 DPR 445/2000, DICHIARA che della persona sopra generalizzata: esercita la potestà genitoriale è il legale rappresentante (tutore, protutore, curatore, amministratore di sostegno) Data Firma del dichiarante

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