Approccio tradizionale e innovativo al monitoraggio glicemico

Transcript

1 Cagliari 29 giugno 2019 Approccio tradizionale e innovativo al monitoraggio glicemico Carlo Ripoli SSD Diabetologia Pediatrica PO Microcitemico AO G.Brotzu - Cagliari

2 Il dr. Carlo Ripoli dichiara di NON aver ricevuto negli ultimi due anni compensi o finanziamenti da Aziende Farmaceutiche e/o Diagnostiche Dichiara altresì il proprio impegno ad astenersi, nell ambito dell evento, dal nominare, in qualsivoglia modo o forma, aziende farmaceutiche e/o denominazione commerciale e di non fare pubblicità di qualsiasi tipo relativamente a specifici prodotti di interesse sanitario (farmaci, strumenti, dispositivi medico-chirurgici, ecc.).

3 AGENDA Modalità di monitoraggio della glicemia capillare e ruolo attuale Modalità di monitoraggio del glucosio interstiziale Confronto di accuratezza tra i sistemi

4 Terapia del diabete tipo 1 Terapia insulinica intensiva: multiniettiva/microinfusore Autocontrollo glicemico/glucosio interstiziale Alimentazione: conteggio dei carboidrati Attività fisica: interventi per la prevenzione di ipo/iperglicemia Educazione terapeutica strutturata

5 L automonitoraggio glicemico è la misurazione della glicemia capillare con le modalità (tempi, frequenza e situazioni) definite nel piano individuale di terapia L autocontrollo glicemico implica anche la capacità del paziente di interpretare i valori glicemici rilevati e di prendere decisioni terapeutiche E efficace per la prevenzione delle complicanze acute e croniche del diabete

6 Numero di glicemie capillari e Hba1c Ziegler R et al. Pediatric Diabetes 2011

7 Autocontrollo con glicemie capillari Perché occuparcene ancora? Una parte dei pazienti in terapia multi-iniettiva o con microinfusore non vuole/può usare i sensori Le glicemie capillari sono comunque necessarie per: - calibrare la maggior parte dei sensori - confermare i valori rilevati con i sensori autorizzati per utilizzo non aggiuntivo in alcune particolari situazioni

8 Utilizzo delle tecnologie in età pediatrica (< 18 anni) DPV (Austria/Germania) (N=20964) T1DX (USA) (N=8186) CSII 56% 64% CGM 19% 22% De Salvo DJ et al. Pediatric Diabetes 2018

9 Quando e quanto misurare 6-10 misurazioni di glicemia capillare al giorno Prima dei pasti principali e prima delle merende Al bedtime A volte due ore dopo i pasti Per confermare una ipoglicemia e verificarne la correzione Prima, durante e dopo esercizio fisico Durante malattie intercorrenti ISPAD 2018, ADA 2019

10 Target glicemici ISPAD 2018 ADA 2019 Premeal mg/dl mg/dl Postmeal mg/dl Prebed mg/dl mg/dl

11

12 DIARIO DELLE GLICEMIE: inserimento terapia insulinica, carboidrati assunti, attività fisica, ecc. DATI STATISTICI: Medie, DS, n glicemie, indici ipo e iperglicemia, stima HbA1c, ecc. SUGGERITORE DI BOLO INVIO DATI AI Piattaforma FOLLOWERWEB CONDIVISIONE DATI COL CENTRO DI DIABETOLOGIA

13 Le origini del monitoraggio interstiziale del glucosio 1999 FDA Approves the First Physician-Use Glucose Monitoring System (CGM). This historical device records glucose values over a 3-day period, after which trend data is downloaded in a healthcare professional's office for analysis.

14 Monitoraggio del glucosio interstiziale Misura la concentrazione del glucosio nel liquido interstiziale sottocutaneo tramite un ago-sensore monouso Monitoraggio tradizionale della glicemia Monitoraggio interstiziale del glucosio La concentrazione del glucosio del liquido interstiziale correla bene con quella plasmatica e ne segue le variazioni ma richiede un intervallo di tempo per raggiungere l equilibrio (lag-time)

15 Monitoraggio del glucosio interstiziale Retrospective rcgm Real time rtcgm Intermittently scanned iscgm blindato continuo a richiesta il valore del glucosio interstiziale istantaneo il trend delle glicemie (frecce di tendenza) Il grafico dei valori del glucosio nel tempo

16 Significato delle frecce di tendenza nei principali sensori

17 I dati rilevati dal sensore sono registrati e trasmessi ad un ricevitore nel quale viene visualizzato in tempo reale e continuativamente il valore del glucosio interstiziale Il ricevitore può essere: - un device dedicato - un microinfusore integrato - uno smartphone - uno smartwatch Real Time CGM Il rt-cgm può essere: - associato a terapia multi-iniettiva (Stand Alone) - associato/integrato al microinfusore (SAP) - inserito in un sistema ibrido automatico (HCL) SSD DIABETOLOGIA SS Diabetologia dell Età PEDIATRICA Evolutiva 1 a Clinica Pediatrica Cagliari

18 Real time CGM (rtcgm) Possiede avvisi e allarmi per ipo e iperglicemia Durata giorni Quasi tutti consentono l invio dei dati ai follower Quasi tutti necessitano di calibrazione con glicemia capillare SS Diabetologia dell Età Evolutiva 1 a Clinica Pediatrica Cagliari

19 Intermittently scanned CGM (iscgm) Invio dati ai follower Non necessità di calibrazione con glicemia capillare (factory-calibrated) Durata 14 giorni Non possiede allarmi in ipo o iperglicemia Memoria limitata a 8 ore Associato a terapia multi-iniettiva (Stand Alone) Associato al microinfusore SS Diabetologia dell Età Evolutiva 1 a Clinica Pediatrica Cagliari

20 Efficacia del monitoraggio interstiziale del glucosio CGM riduce l emoglobina glicata, la variabilità glicemica, aumenta in time in range (TIR) Riduce le ipoglicemie lievi/moderate e il tempo speso in ipoglicemia L efficacia è direttamente correlata al tempo di utilizzo (almeno 70% dei giorni)

21 CGM e compenso metabolico Austria-Germania USA De Salvo DJ et al. Pediatric Diabetes 2018

22 Indicazioni al monitoraggio continuo del glucosio interstiziale (rtcgm) ADULTI Ipoglicemia severa o inavvertita o problematica per la vita del paziente Emoglobina glicata persistentemente superiore al target desiderabile Donne con diabete tipo 1 in gravidanza PEDIATRIA Ipoglicemia asintomatica, ricorrente, severa Controllo metabolico non soddisfacente 10 SMBG/giorno Agofobia Particolari stili di vita o attività lavorative Gruppo di studio AMD-SID-SIEDP 2019

23 Utilità delle frecce di tendenza Indicano direzione e velocità di variazione del glucosio interstiziale Prevenzione delle ipoglicemie e iperglicemie Calcolo dei boli di insulina ai pasti Calcolo dei boli di insulina correttivi

24 Algoritmi per l utilizzo delle frecce di tendenza ai boli di insulina Aleppo G et al. J Endocrine Society 2017 Laffel LM et al. J Endocrine Society 2017

25 Battelino T et al. Diabetes Care 2019

26 Time in Range (TIR) e HbA1c

27 Time in Range (TIR) e complicanze microangiopatiche (DCCT) Retinopathy TIR 10% = 64% dell HR per retinopatia Microalbuminuria TIR 10% = 40% dell HR per microalbuminuria Beck RW et al. Diabetes Care 2018

28 Mean Absolute Relative Difference (MARD) Un parametro per valutare l accuratezza clinica di un dispositivo (glucometro/sensore del glucosio) Indica lo scostamento medio percentuale tra i valori misurati con uno strumento (glucometro/sensore) e quelli rilevati con il sistema di riferimento Glucometri: MARD 4-9% Sensori del glucosio interstiziale: MARD 9-13,5%

29 30 25 Variazioni della MARD con i valori delle glicemie totale < 70 mg/dl mg/dl >180 md/dl 20 MARD % ,6 6,3 MARD in ipoglicemia 85% più alta rispetto alla MARD totale 7,1 7,3 7,5 7,6 8,2 9, Ekhlaspour L et al. J Diabetes Sci Technol 2017

30 Accuratezza dei sensori CGM

31 Conclusioni L automonitoraggio glicemico capillare rappresenta tuttora un aspetto fondamentale della terapia insulinica intensiva I diabetologici dovrebbero essere consapevoli dell accuratezza degli strumenti di misurazione Dissuadere i pazienti dall utilizzare diversi glucometri Scegliere accuratamente i glucometri che si utilizzano per verificare i valori outliers dei sensori per evitare complicanze metaboliche acute anche gravi