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2 A. TITOLO DEL PROGETTO B. REFERENTE/PERSONA DA CONTATTARE Cognome... Nome... Telefono... Fax Sito internet... C. SI TRATTA DI UN PROGETTO annuale... [ ] pluriennale... [ ] Se pluriennale specificare il periodo... D. IL PROGETTO SI INSERISCE ALL'INTERNO DI UN CIRCUITO [SI] [NO] E. IL PROGETTO HA CARATTERE RICORRENTE O È GIÀ STATO REALIZZATO [SI] [NO] F. DESCRIZIONE DETTAGLIATA DEL PROGETTO (rilevanza dell iniziativa, obiettivi da conseguire, luoghi, tempi, fasi di svolgimento e risultati attesi)

3 G. SOGGETTI COINVOLTI (pubblici e privati)

4 H. DATA/TEMPI DI REALIZZAZIONE 1 Inizio... (gg/mm/aaaa) Termine... (gg/mm/aaaa) oppure periodo... I. TIPOLOGIA DELL'INIZIATIVA (indicare l iniziativa principale prevista nel progetto - barrare una sola preferenza) mostre, rassegne e festival... [ ] convegni, congressi e seminari... [ ] ricerche, studi e documentazione... [ ] iniziative didattiche e di educazione alla cultura (strumenti e metodologie innovative di apprendimento informale, ad esempio: visite interattive, giochi di ruolo e attività ludico-didattiche, laboratori, spettacoli e animazione, anche con l utilizzo di nuove tecnologie)... [ ] corsi e seminari di aggiornamento per insegnanti e/o operatori culturali... [ ] azioni di comunicazione per la promozione di progetti culturali anche attraverso supporti editoriali e diffusione di pubblicazioni ed altro materiale informativo... [ ] progetti integrati (che combinino cioè diverse tipologie, discipline e ambiti culturali)... [ ] J. ALTRA TIPOLOGIA A SUPPORTO DEL PROGETTO Pubblicazione/atti/catalogo... [ ] Supporti multimediali...[ ] Produzione audiovisiva... [ ] Altri (specificare)...[ ] K. PUBBLICO/UTENZA A CUI SI RIVOLGE L'INIZIATIVA Indifferenziata... [ ] Operatori culturali o del settore... [ ] Insegnanti... [ ] Studenti... [ ] Altri (specificare)...[ ] 1 I progetti dovranno svolgersi tra il 1 gennaio e il 31 dicembre Per i progetti pluriennali si considera esclusivamente l attività dell anno 2010

5 L. PROVENIENZA (PRESUNTA) DEL PUBBLICO (barrare una sola preferenza) Comunale... [ ] Provinciale... [ ] Regionale... [ ] Nazionale... [ ] Internazionale... [ ] M. STIMA DEL NUMERO DI UTENTI (escluse ricerche, indagini etc.)...n... N. SEDE DELL INIZIATIVA Indirizzo... C.A.P... Comune... Provincia... Telefono... Fax Sito internet... (In caso di più sedi, specificare quelle coinvolte) O. SONO PREVISTE INIZIATIVE DI COMUNICAZIONE 2 (indicare quali) Conferenza stampa... [SI] [NO] Inaugurazione... [SI] [NO] Pubblicazioni (testo introduttivo di: cataloghi, atti convegno ecc...)... [SI] [NO] Materiale promozionale: tipologia specificare quantità Inviti Brochure Volantini Manifesti Locandine Pieghevoli Striscioni Cd-rom e/o video Pubblicità (inserzioni o spot pubblicitari) Realizzazione di un sito internet dedicato Utilizzo promozionale di siti internet Altro (specificare)... 2 Prevedere il coinvolgimento degli uffici regionali/provinciali competenti per la preventiva segnalazione delle iniziative di comunicazione programmate e la corretta apposizione del marchio sul materiale prodotto.

6 P. PARTECIPAZIONE NON FINANZIARIA DI ALTRI ENTI/ASSOCIAZIONI DENOMINAZIONE DELL'ENTE SPECIFICARE IL TIPO DI PARTECIPAZIONE 3 Q. DETTAGLIO CONTRIBUTI PUBBLICI DENOMINAZIONE DELL'ENTE TOTALE (da riportare alla voce Contributi pubblici nel preventivo di spesa al punto S) IMPORTO FINANZIAMENTO R. DETTAGLIO SPONSOR PRIVATI DENOMINAZIONE DELL'ASSOCIAZIONE TOTALE (da riportare alla voce Sponsor privati nel preventivo di spesa al punto S) IMPORTO FINANZIAMENTO 3 Si intende la partecipazione o collaborazione di Enti/Associazioni, patrocinio, con l apporto gratuito di risorse umane e strumentali (sede/ospitalità; stampa catalogo, locandine, brochure; attrezzature tecniche, informatiche etc )

7 S. PREVENTIVO DI SPESA DETTAGLIATO ENTRATE/USCITE IN PAREGGIO A - USCITE Consulenti, ricercatori, relatori, eventuale personale tecnico Pubblicità e promozione Organizzazione e segreteria Affitto locali Allestimento Assicurazioni/trasporti (comprese le eventuali spese doganali) Personale di custodia Ospitalità Stampa e pubblicazione cataloghi o ricerche Altro (specificare) TOTALE A EURO B - ENTRATE Risorse proprie (si intendono le risorse finanziarie che l ente richiedente il contributo prevede di destinare al progetto) Contributi pubblici (come specificato in tabella al punto Q) Sponsor privati (come specificato in tabella al punto R) Altre entrate quali incassi, vendita cataloghi, biglietti etc Altro (specificare) TOTALE B EURO Contributo richiesto con la presente domanda (ai sensi della LR 9/93 anno 2010) TOTALE C TOTALE A PAREGGIO (A B C = 0) 0,00..., lì... In fede IL LEGALE RAPPRESENTANTE... (timbro e firma)

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