GARA PER L APPALTO DEL SERVIZIO INFORMAGIOVANI E DEI SERVIZI EDUCATIVI, RICREATIVI E DI SOSTEGNO AI DISABILI. PERIODO 01/09/ /07/2010.

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1 (Modello A ) DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONI GARA PER L APPALTO DEL SERVIZIO INFORMAGIOVANI E DEI SERVIZI EDUCATIVI, RICREATIVI E DI SOSTEGNO AI DISABILI. PERIODO 01/09/ /07/2010. Il/La sottoscritto/a (cognome) (nome) nato/a a... il... in qualità di... dell impresa... con sede legale in... prov.... P.Iva Cod. Fisc.... Telefono... Fax (campo obbligatorio)... (Se raggruppamento temporaneo o consorzio) Imprese mandanti o consorziate:.. con sede legale in prov.... P.Iva Cod. Fisc.... Telefono... Fax (campo obbligatorio)... Impresa capogruppo con sede legale in... prov.... P.Iva Cod. Fisc Telefono Fax (campo obbligatorio)... Ai sensi degli articoli 46 e 47 del d.p.r. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dal successivo articolo 76 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate CHIEDE di partecipare alla gara per l appalto del servizio servizio informagiovani e dei servizi educativi, ricreativi e di sostegno ai disabili. periodo 01/09/ /07/2010.

2 in qualità di Impresa singola/mandante/capogruppo (cancellare la dizione che non interessa) del raggruppamento costituito da: a) con sede in b) con sede in c) con sede in Di partecipare in qualità di Consorzio Indicare il tipo di consorzio Nel caso in cui il consorzio non intenda eseguire direttamente il servizio oggetto dell appalto e il medesimo venga svolto totalmente da una consorziata, si forniranno i seguenti dati relativi alla consorziata esecutrice del servizio: Denominazione/Ragione Sociale Sede Legale Legali Rappresentanti (nominativi, dati anagrafici, residenza, carica sociale e relativa scadenza, eventuali firme congiunte) Dati relativi al consorzio Legali Rappresentanti ( nominativi, dati anagrafici, residenza, carica sociale e relativa scadenza, eventuali firme congiunte) e a tal fine, DICHIARA a) che l impresa non è incorsa nelle cause di esclusione di cui all articolo 38, comma 1, del D.Lgs. 12 aprile 2006, n. 163 e successive modifiche ed integrazioni, cioè: di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo e di non aver in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55; di non avere commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro; di non aver commesso grave negligenza o malafede nell esecuzione di prestazioni precedentemente affidate da codesta stazione appaltante e di non aver commesso un errore grave nell esercizio dell attività professionale; di non aver commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito il concorrente; di non aver reso, nell anno antecedente alla data di pubblicazione del bando di gara per l affidamento del servizio in oggetto, false dichiarazioni in merito ai requisiti ed alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara;

3 di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilito il concorrente; (barrare l opzione che interessa): di essere in regola con le disposizioni contenute nella L. 68/ 99 Norme per la tutela dei lavoratori disabili ed all uopo si conforma alle prescrizioni stabilite dal bando di gara; ovvero di non essere tenuto all applicazione della L. 68/ 99 per i motivi seguenti: di non avere subito l applicazione di sanzione interdittiva di cui all articolo 9, comma 2, lettera c), del D.Lgs. 8 giugno 2001, n. 231 o di altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, ai sensi dell art. 5 comma 1 della legge 123/2007; b) di essere iscritta al registro delle imprese presso la CC.I.AA di (al n in data...); o se chi esercita l impresa è appartenente ad altro stato membro non residente in Italia, dovrà dichiarare di essere iscritto in uno dei registri professionali o commerciali di cui all allegato 11C del D.Lgs. n. 163/2006; c) che le persone delegate a rappresentare legalmente l impresa, oltre al sottoscritto dichiarante sono (indicare per le imprese individuali il nominativo del titolare e del direttore tecnico; per le società in nome collettivo il nominativo dei soci e del direttore tecnico; per le società in accomandita semplice il nominativo dei soci accomandatari e del direttore tecnico; per ogni altro tipo di società o di consorzio il nominativo degli amministratori muniti del potere di rappresentanza e del direttore tecnico): nome... nato a... il... nome nato a... il... nome nato a... il... d) che alla gara non partecipa altro concorrente con cui possa configurarsi una delle situazioni di controllo ai sensi dell articolo 2359 del Codice civile; e) di avere il seguente numero di Partita IVA:...; f) di essere in regola con i versamenti contributivi INPS e INAIL a favore del personale impiegato nelle attività cui il concorrente è tenuto secondo la normativa vigente: INPS posizione N. presso la sede di INAIL posizione N. presso la sede di Ovvero: non risulta iscritta a norma della legge la dimensione aziendale è la seguente: Da 0 a 5 Da 6 a 15 Da 16 a 50 Da 51 a 100 Oltre

4 g) (per le cooperative) di essere iscritta all albo regionale delle cooperative sociali sez. A al n. h) (per i consorzi) di essere iscritto all albo regionale delle cooperative sociali sez. B al n. i) (per altri enti del terzo settore non qualificabili come imprese sociali) di essere iscritto al registro con il n. j) barrare l opzione che interessa: di aderire al/i seguente/i Consorzio/i... di non aderire ad alcun consorzio; k) di avere realizzato negli ultimi tre anni ( ) almeno tre servizi analoghi, di seguito descritti: IMPORTO: DATA: DESTINATARI, PUBBLICI O PRIVATI, DEI SERVIZI STESSI. l) di avere realizzato un fatturato globale d impresa nell ultimo triennio ( ) dell importo di (pari almeno doppio dell importo assunto a base di gara); m) di avere realizzato un fatturato, relativo alle attività specifiche oggetto dell'appalto, riferito all'ultimo triennio (2005/2006/2007) per un importo di (non inferiore all importo assunto a base di gara, per attività svolta a favore di soggetti pubblici e privati.) n) barrare la condizione che ricorre: di essere in possesso di certificazione UNI EN ISO 9000/ o superiore per il servizio di ; di non essere in possesso di tale certificazione; o) di disporre di personale, da destinare in caso di aggiudicazione della gara all espletamento dei servizi in oggetto, idoneo a svolgere tali prestazioni. p) Di accettare tutte le condizioni di resa dell appalto, come specificate nel capitolato speciale; q) che nella formulazione dell offerta si è tenuto conto degli oneri previsti per la sicurezza fisica dei lavoratori, come disposto dalla legge 123/2007; r) di aver preso esatta cognizione della natura dell appalto e di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla sua esecuzione. s) Di accettare tutte le clausole contenute nel capitolato speciale di appalto nel bando di gara e nel disciplinare.

5 *n.b. a pena di esclusione A corredo dell istanza di cui sopra allega la seguente documentazione: a) copia sottoscritta del capitolato speciale di appalto; b) nel caso di associazione o consorzio già costituiti, mandato collettivo gratuito ed irrevocabile con rappresentanza conferito alla mandataria per scrittura privata autenticata, ovvero l atto costitutivo in copia autentica del consorzio; c) documentazione relativa alla cauzione provvisoria, così come previsto dall art. 18 del disciplinare di gara; d) copia fotostatica di valido documento d identità del sottoscrittore e) modello GAP debitamente compilato esclusivamente per la parte relativa a imprese partecipanti e corredato di timbro dell impresa e firma del legale rappresentante. (In caso di partecipazione da parte di A.T.I./Consorzi il modello GAP deve essere compilato e sottoscritto da tutti i legali rappresentanti delle imprese associate/consorziate incaricate dell esecuzione delle prestazioni oggetto dell appalto). f) ricevuta di versamento del contributo di 40,000 ex art. 1, commi 65 e 67, L. n. 266/2005 (contribuzione per la partecipazione alla gara) contenente l indicazione del codice CIG della presente gara di appalto... lì. Il dichiarante... (firma per esteso e leggibile e timbro dell impresa) allegare fotocopia di valido documento di identità del sottoscrittore