in qualità di dell immobile sito nel Comune di Camerano, Via, n. distinto al Catasto Fabbricati al Foglio n.. mappale n. avente destinazione d uso

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1 Marca da bollo 16,00 Al COMUNE DI CAMERANO Via San Francesco n Camerano (AN) UFFICIO AMBIENTE OGGETTO: Domanda di Autorizzazione allo scarico di acque reflue domestiche o assimilate recapitanti al di fuori della pubblica fognatura (D.Lgs. 3/4/2006, n. 152 e P.T.A. Marche approvato con Deliberazione Amministrativa dell Assemblea Legislativa Regionale n. 26/01/2010 n. 145). IL SOTTOSCRITTO C.F. NATO A IL / / E RESIDENTE IN CAP VIA/PIAZZA N. CIVICO TEL. PEC/MAIL in qualità di dell immobile sito nel Comune di Camerano, Via, n. distinto al Catasto Fabbricati al Foglio n.. mappale n. avente destinazione d uso D I C H I A R A Che lo stato di fatto dell immobile, oggetto della presente domanda, è legittimato dai seguenti titoli abilitativi: AUTORIZZAZIONE EDILIZIA CONCESSIONE EDILIZIA D.I.A. C.I.A. S.C.I.A. ASSEVERAZIONE (ex art.26 L.47/85): PERMESSO DI COSTRUIRE : SANATORIA art.13 L.47/85 : n. n. n. del n. CONDONO EDILIZIO : n. prot. rilasciato SI NO PIANO ATTUATIVO :

2 Che l impianto fognario sarà realizzato in conformità al progetto approvato con n... del / / e come prescritto dall autorizzazione allo scarico; Che l impianto fognario è stato realizzato in conformità al progetto approvato con n... del / / ; Di impegnarsi alla manutenzione dell impianto fognario al fine di assicurarne il regolare funzionamento nel tempo; Di procedere a richiedere una nuova autorizzazione allo scarico qualora intervengano modifiche alla natura o alla qualità degli scarichi; Che i dati riportati nella presente domanda, e negli allegati consegnati corrispondono a verità; D essere informato che, ai sensi della Legge sulla Privacy (D.Lgs. n. 196/2003 e successive modifiche ed integrazioni), i dati personali contenuti nella presente domanda saranno conservati negli archivi cartacei ed informatici Comunali, ed utilizzati dal medesimo solo ai fini per i quali è stata presentata la presente domanda e per quanto stabilito dalle leggi vigenti in materia d inquinamento delle acque. VISTO il D.Lgs. 3 Aprile 2006, n. 152 e successive modifiche ed integrazioni (Norme in materia ambientale); VISTA la Deliberazione Amministrativa dell Assemblea Legislativa Regionale n. 26/01/2010 n. 145 (Piano di tutela della Acque - PTA); RILASCIO RINNOVO C H I E D E I L dell autorizzazione allo scarico di acque reflue domestiche o assimilate provenienti dall edificio sopra indicato SUL SUOLO IN ACQUE SUPERFICIALI Allega: 1) Fotografie dei punti significativi dell impianto (fossa Imhoff, pozzetti, degrassatore, subirrigazione, punto di consegna in acque superficiali, linea acque meteoriche); 2) Allegato I compilato in ogni sua parte (solo per acque reflue assimilate alle domestiche art. 28 del PTA Piano di Tutela delle Acque); 3) Cartografia riportante l ubicazione del nucleo abitativo; 4) Schema della rete fognaria in scala 1:200, con ubicazione del degrassatore, dei pozzetti e della fossa Imhoff, andamento della subirrigazione o, in caso di scarico in acque superficiali, la denominazione del corpo idrico recettore; 5) Relazione tecnica riportante la motivazione sull impossibilità tecnica o l eccessiva onerosità a fronte dei benefici ambientali conseguibili a recapitare in fognatura e, per gli scarichi sul suolo, a recapitare

3 in acque superficiali, nonché tutte le informazioni riguardo al sistema di smaltimento prescelto e il sistema di trattamento utilizzato per conseguire il rispetto dei valori limite di emissione; 6) Relazione geologica a firma di tecnico abilitato per sistema finale di dispersione in subirrigazione; 7) Attestazione pagamento al Comune dei diritti di Segreteria di 50,00 il pagamento può avvenire tramite bonifico o in contanti presso lo sportello della tesoreria Comunale di Camerano (gestita da tutte le filiali della BANCA DI FILOTTRANO - Credito cooperativo di Filottrano e Camerano società cooperativa iban IT48B ) o tramite versamento sul c/c postale n intestato a Tesoreria Comunale di Camerano indicando come causale Oneri istruttori autorizzazione allo scarico D.Lgs. 152/2006 ; 8) Attestazione pagamento all ARPAM dei diritti di Segreteria di 105,00 + Iva il pagamento dovrà essere eseguito tramite versamento sul c/c postale n intestato ad ARPAM Dipartimento di Ancona Servizio Acque indicando come causale Oneri istruttori autorizzazione allo scarico D.Lgs. 152/2006 o con bonifico bancario iban IT98O (UBI BANCA SPA); INFORMATIVA PRIVACY Ai sensi dell articolo 13 del Codice in materia di dati personali si informa che il trattamento dei dati personali forniti in relazione all oggetto è finalizzato unicamente al procedimento riguardante lo stesso ed avverrà presso il Comune di Camerano con l utilizzo di procedure anche informatizzate, nei modi e nei limiti necessari per perseguire le predette finalità. I dati potranno essere comunicati al Corpo Forestale dello Stato di Ancona e al Parco del Conero. Dei dati potranno venire a conoscenza i responsabili e/o incaricati del trattamento addetti alle strutture dell Ente. Il conferimento dei dati è necessario per l istruzione della pratica e la loro mancata indicazione potrà comportare l impossibilità di avviare la pratica o di proseguirla o di effettuare alcune operazioni. Agli interessati sono riconosciuti i diritti di cui all articolo 7 del citato Codice e in particolare il diritto di accedere ai propri dati personali, di chiederne la rettifica, l aggiornamento e la cancellazione, se incompleti, erronei o raccolti in violazione della legge, nonché di opporsi al loro trattamento per motivi legittimi, rivolgendo le richieste al geom. Elio Bellucci. Firma del richiedente Luogo e data lì / /

4 Il sottoscritto richiedente l Autorizzazione allo Scarico, AUTORIZZA i competenti Uffici Comunali ad inviare le comunicazioni inerenti la presente pratica in oggetto anche tramite l indirizzo PEC/ del sottoscritto e / o del tecnico di fiducia incaricato per la redazione del progetto Geom/Ing/Arch PEC/ Firma Firma del richiedente Data, N.B. Si allega fotocopia del documento di identità in corso di validità

5 ALLEGATO I SCHEDA TECNICA SCARICO (da compilare in caso di scarichi di acque reflue assimilate alle domestiche di cui all art. art. 28 del PTA Piano di Tutela delle Acque) SEZIONE 1: DATI GENERALI Attività da cui lo scarico trae origine. (Nel caso di servizi o altro, si consideri 1 abitante equivalente ogni 2 addetti, fissi o stagionali, durante la massima attività) RESIDENZIALE - Abitanti Residenti N SERVIZI - Addetti N Ab. Equivalenti N ALTRO - Addetti N Ab. Equivalenti N Nel caso in cui l attività sia diversa da quella residenziale, descrizione della tipologia di attività Localizzazione edificio Comune di Camerano Via Coordinate Gauss-Boaga fuso Est: X Y Long. m. Lat. m. Esistenza di rete fognaria a meno di 100 metri Fonti di approvvigionamento idrico NO SI Motivazione dell impossibilità di allaccio: ACQUEDOTTO mc/anno ACQUEDOTTO INDUSTRIALE mc/anno POZZO Concessione N mc/anno ACQUE SUPERFICIALI Concessione N mc/anno ACQUE SOTTERRANEE Concessione N mc/anno ALTRO (specificare) mc/anno

6 SEZIONE 2: CARATTERISTICHE SCARICO N (Nel caso in cui vi siano più punti di scarico questa sezione va compilata per ogni singolo scarico attribuendo ad esso un numero progressivo, es. scarico n 1, scarico n 2, ecc.) Ubicazione Comune di Camerano Coordinate Gauss Boaga fuso Est: Long. m. Lat. m. Corpo idrico superficiale Nome Bacino idrografico Suolo Distanza del più vicino corpo idrico mt. Esistenza della possibilità di convogliare i reflui in corpo idrico superficiale SI NO Motivazione: Frequenza CONTINUO OCCASIONALE (nel caso in cui avvenga saltuariamente) PERIODICO (nel caso in cui sia legato ad attività periodiche annuali, mensili, settimanali o quotidiane) Confluenze Servizi igienici Cucina alimenti Acque meteoriche Altro (specificare) Quantitativo complessivo di acque reflue scaricate Volume totale mc/anno Portata media scarico mc/secondo Portata massima scarico mc/secondo Sistema di trattamento dei reflui tilizzato prima della confluenza nel corpo recettore Fossa Imhoff e subirrigazione Fossa Imhoff e subirrigazione drenata Altro (specificare): _