LA GESTIONE DEL RISCHIO NEL SISTEMA SANITARIO REGIONALE: Dalle origini al Piano-Programma

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1 LA GESTIONE DEL RISCHIO NEL SISTEMA SANITARIO REGIONALE: Dalle origini al Piano-Programma Programma

2 Un movimento culturale mondiale Primi anni 2000 USA: : rapporto To err is human (nov. 01) Revisione e Progetto per la qualità in sanità prodotti dall Institute of Medicine. U.K.: rapporto An organization with a memory (giu. 00) curata dal Department of Health cui ha fatto seguito il programma di sviluppo Building a safer NHS for patient (feb. 01).

3 ha prodotto modelli e strumenti Modello di approccio (Reason) Strumenti per la gestione del rischio clinico ( Leape,, Wolff, Vincent ) ) ed altre tipologie di rischio. Documenti programmatici di importanti agenzie nazionali. LATENT FAILURE ACTIVE FAILURE Decisioni Strategiche Condizioni che favoriscono l errore Errori Difese Processi organizzativi ecc. Condizioni che favoriscono le violazioni Violazioni Difese Organizzazione Ambiente di lavoro Persone

4 In Italia 2000 Approccio multidisciplinare Integrazione delle informazioni Sperimentazione strumenti

5 Da dove si è partiti Scegliere un modello di riferimento

6 Sicur. ambien ti Sicur. lavora tori Approccio gestionale Sicurezza globale pazienti alla (rischio sicurezza clinico) QUALITA

7 Orizzonte di sistema integrato Quality system and Accreditation Clinical Governance Public Relations and Patient Partnership Administration (Resources, legal, insurances..) Sicurezza dei pazienti e Gestione del rischio

8 TRASPARENZA RICERCA FORMAZIONE GOVERNO CLINICO EVIDENCE BASED AUDIT CLINICI RISK MANAGEMENT la Clinical Governance è il contesto i cui servizi sanitari si rendono responsabili del miglioramento della qualità dell assistenza e mantengono elevati livelli di prestazione creando un ambiente che favorisca l espressione dell eccellenza clinica A First Class Service, NHS, 1998

9 Qualità delle cure e sicurezza dei pazienti La sicurezza parte inscindibile di un assistenza di buona qualità

10 FATTORI CHE INFLUENZANO LA PRATICA CLINICA (VINCENT) FATTORI INDIVIDUALI FATTORI LEGATI AL TEAM DI LAVORO FATTORI LEGATI AL PAZIENTE FATTORI AMBIENTALI E DEL LUOGO DI LAVORO CONTESTO ISTITUZIONALE FATTORI CORRELATI AL MANAGEMENT FATTORI CONNESSI AI RISULTATI

11 La concezione di governo clinico per la sicurezza : partecipazione delle professioni alla realizzazone del mandato istituzionale delle aziende e del Sistema Sanitario mediante l integrazione - dell approccio organizzativo -gestionale alla qualità dell assistenza CON - l approccio medico - tecnico

12 Possedere una strategia (proposta nelle linee guida regionali sulla gestione del rischio nel 2006) Sviluppare e diffondere la cultura della sicurezza,, non punitiva, aperta all apprendimento apprendimento Prevenire dove già è possibile (linee guida, buone pratiche, nuove tecnologie, monitoraggi infezioni da struttura ed episodi epidemici..) Favorire la conoscenza empirica dei fenomeni Apprendere dall esperienza (registrazione e analisi eventi) Coinvolgere il paziente nei processi di cura e considerarlo un alleato per la prevenzione dei rischi Integrare le informazioni provenienti da terminali diversi,, per sviluppare la conoscenza dei punti critici del sistema

13 Definire un assetto (nelle linee di indirizzo per l adozione l dell Atto Aziendale 2005 e ribadito dal piano sociale e sanitario ) 2010) La responsabilità sulla sicurezza è della Dir. Generale, con delega alla Dir. Sanitaria. Il Collegio di Direzione sceglie, attiva e monitora i programmi di rischio clinico. Il Dipartimento principale sede di gestione. Le reti di facilitazione di Unità Operative interpreti-traduttori traduttori delle policy a livello di base. sono gli

14 I SOGGETTI INTERESSATI Direzione Sanitaria Clinici Sevizio Tecnico Farmacia URP Medicina Legale Assistenza Infermieristica Ufficio Formazione Ufficio Qualità SPP Ufficio Legale CIO Ingegneria Clinica Servizio Informatico

15 Creare un architettura stabile (DGR di finanziamento del SSR 2007, 2008 e 2009) Sviluppare la funzione aziendale di gestione del rischio formulare il piano-programma programma aziendale per la per la promozione della sicurezza e la gestione del rischio Nel piano-programma programma si identificano e mettono in relazione interna le componenti del sistema sicurezza aziendale le sue risorse, i suoi processi, i suoi momenti di controllo, realizzando sinergie.

16 Valutare verificare verificare restituire. (DGR di finanziamento del SSR 2007 e 2008 e 2009) Sviluppare sistematici report aziendali sui problemi emersi, sulle iniziative adottate e sui risultati raggiunti

17 Possedere un radar per monitorare (La check list dell ASSR - ER) Cap. 1 Esperienza Cap. 2 Eventi maggiori Cap. 3 Relazionee con p aziente Cap. 4 Documentazione clin ica Cap. 5 Formazione Cap. 6 Sistema di gestione Cap. 7 Gestione eclinica ,0% 90,0% 80,0% 70,0% 60,0% Cap. 8 Auto -- etero aggressione Cap. 9 Emergenza enza Cap. 10 Med-- leg e giuridico Cap. 11 Ostetricia Neonatologia Cap. 12 Ambulatori Cap. 13 Sangu e Cap. 14 Cadute Cap. 15 Farmaci 50,0% ,0% 30,0% 20,0% 4 10,0% 0,0%

18 Contenuti e struttura della lista di verifica 8 elementi di sistema Apprendere dalla esperienza Rispondere a eventi clinici maggiori Informazione, consenso informato, relazione con il paziente e promozione della sicurezza Tenuta della documentazione clinica Inserimento, formazione e competenza del personale Realizzazione di attività sistemiche di gestione del rischio Gestione clinico/organizzativa dell assistenza Supporto medico legale e giuridico amministrativo 7 elementi specialistici Gestione dei farmaci Rischio Infettivo Gestione delle emergenze territoriali ed intraospedaliere Assistenza a pazienti di competenza ostetrico neonatologica Gestione del sangue Gestione dei comportamenti auto ed eteroaggressivi Prevenzione delle cadute accidentali

19 Possedere strumenti e metodi

20 Strumenti sperimentati e disponibili a livello regionale Incident Reporting Revisione cartelle cliniche IDENTIFICAZIONE RISCHIO ANALISI RISCHIO Data base SDO Data base reclami Data base contenzioso FMEA - FMECA Analisi data base TRATTAMENTO RISCHIO Root cause analysis Piano -Programma Procedure regionali e adattamento delle raccomandazioni ministeriali Strumenti alternativi di risoluzione del contenzioso

21 La scheda regionale Incident Reporting Il Database

22 Dalla SEGNALAZIONE al DATA BASE OPERATORI Segnalano gli eventi compilando la scheda Gestione del caso RESPONSABILE UO valuta l esito e il rischio futuro degli eventi REFERENTE CODIFICATORE DI UO raccoglie le schede, classifica gli eventi e li registra nel database regionale Analisi aziendali dei dati e proposte di miglioramento ASR-RER elabora i dati in modo aggregato

23 Sistema Informativo Monitoraggio Errori in Sanita GURI

24 Lista eventi sentinella 1. Procedura in paziente sbagliato; 2. Procedura in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte); 3. Errata procedura in paziente; 4. Strumento o altro materiale lasciato all interno del sito chirurgico che richieda un successivo intervento o ulteriori procedure; 5. Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità ABO; 6. Morte, coma o gravi alterazioni funzionali derivati da errori in terapia farmacologica; 7. Morte materna o malattia grave correlata al travaglio e/o parto; 8. Morte o disabilità permanente in neonato sano di peso >2500 grammi non correlata a una malattia congenita in neonato sano

25 Lista eventi sentinella 9. Morte o grave danno per caduta di paziente; 10.Suicidio o tentato suicidio di paziente; 11.Violenza su paziente; 12.Violenza su operatore da parte di paziente; 13.Morte o grave danno connesso al sistema di trasporto; 14.Morte o grave danno connesso alla errata attribuzione di codifica presso il triage del pronto soccorso; 15.Morte o grave danno da complicazione post chirurgica; 16.Ogni altro evento avverso che causa morte o grave danno;

26 Modalità di trasmissione degli eventi sentinella Referente rischio clinico/ Direzione generale/sanitaria Regioni e P.A. Ministero della Salute

27 Scheda regionale Estrazione dei dati dall incident reporting Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche sociali DIPARTIMENTO DELLA QUALITÀ DIREZIONE GENERALE DELLA PROGRAMMAZIONE SANITARIA, DEI LIVELLI DI ASSISTENZA E DEI PRINCIPI ETICI DI SISTEMA UFFICIO III OSSERVATORIO NAZIONALE SUGLI EVENTI SENTINELLA SCHEDA B Analisi delle cause e dei fattori contribuenti e piano d azione Tutte le informazioni fornite rimarranno confidenziali. Integrazioni delle informazioni (es. cause, azioni, ) ) da parte del referente aziendale

28 Strumenti per la gestione del rischio Root Cause Analysis Un indagine strutturata che ha lo scopo di identificare la/le causa-e basilare-i di un problema, e le azioni necessarie ad eliminarla. (Doing Less Harm 2001)

29 G O O D P R A C T I C E E X A M P L E S Good practice example: Feedback and support Sussex Partnership NHS Trust Good practice example: Unified framework for managing care North Wales NHS Trust (Central Area) Good practice example: Effective inter-agency working West London Mental Health NHS Trust Good practice example: Electronic incident reporting North Staffordshire Combined Healthcare NHS Trust Good practice example: improving reporting Cornwall Partnership NHS Trust

30 Raccomandazioni ministeriali Raccomandazione n 7 n - marzo 2008 per la prevenzione della morte, coma o grave danno derivati da errori e in terapia farmacologica Raccomandazione n 6 n - marzo 2008 per la prevenzione della morte materna correlata al travaglio e/o o parto - Integrazione Raccomandazione n 5 n - marzo 2008 per la prevenzione della reazione trasfusionale da incompatibilità AB0 Raccomandazione n. 4 - marzo 2008 per la prevenzione del suicidio di paziente in ospedale Raccomandazione n. 3 - marzo 2008 per la corretta identificazione dei pazienti, del sito chirurgico o e della procedura Raccomandazione n. 2 - marzo 2008 per prevenire la ritenzione di garze, strumenti o altro materiale e all interno del sito chirurgico Raccomandazione n. 1 - marzo 2008 Corretto utilizzo delle soluzioni concentrate di Cloruro di Potassio -KCL- ed altre soluzioni concentrate contenenti Potassio

31 Raccomandazioni ministeriali Novembre 2009 Manuale per la Sicurezza in sala operatoria: Raccomandazioni e ChecklistC Raccomandazione n 10 n - settembre 2009 Raccomandazione per la prevenzione dell osteonecrosi della mascella/mandibola da bifosfonati Raccomandazione n 9 n - aprile 2009 per la prevenzione degli eventi avversi conseguenti al malfunzionamento namento dei dispositivi medici/apparecchi elettromedicali Raccomandazione n 8 n - dicembre 2007 per prevenire gli atti di violenza a danno degli operatori sanitari ari

32 REQUISITI DEL PIANO PROGRAMMA

33 I requisiti del piano-programma programma (PP) 1) Che siano esplicitati: la normativa di riferimento i i soggetti/strutture/servizi redattori del piano stesso i diversi destinatari (interni ed esterni). 2) Possedere una strategia

34 I requisiti del piano-programma programma (PP) 3) Conoscere e descrivere la situazione di partenza momento fondamentale per individuare prima e raggiungere poi gli obiettivi correlati alla gestione del rischio La mappatura dei rischi

35 I requisiti del piano-programma programma (PP) Devono essere definiti gli i fenomeni (ad es. reclami, sinistrosità,, rischio da struttura, occupazionale, clinico, ecc.) e le aree di interesse, ad.es. sicurezza delle persone (pazienti, visitatori, personale), controllo delle infezioni, beni immobili/edifici, beni mobili (equipaggiamento e dotazioni tecnologiche, apparecchiature, ecc), manutenzioni, ecc

36 I requisiti del piano-programma programma (PP) 4) Individuare le priorità

37 I requisiti del piano-programma programma (PP) 4) Devono essere definiti gli obiettivi generali e gli ambiti/linee di intervento (ad.es. Percorsi assistenziali, Sistemi informativi, controllo delle infezioni, Gestione clinica del farmaco, Gestione della documentazione sanitaria, ecc ) 6) A partire dagli obiettivi generali dovrebbero essere predisposti progetti a cui sono sottesi obiettivi specifici con i corrispondenti indicatori di risultato

38 I requisiti del piano-programma programma (PP) Nella stesura dei progetti devono essere esplicitati: - il responsabile del progetto - i destinatari - i diversi soggetti interessati/attori/partner - le azioni che dovranno essere svolte - i metodi e gli strumenti che si intendono adottare - la possibilità di diffusione del progetto ad altri ambiti/aree/settori

39 I requisiti del piano-programma programma (PP) Deve essere presente una precisa pianificazione dei progetti che preveda: - la puntualizzazione delle fasi di svolgimento - degli attori e responsabili dell attuazione - la temporalizzazione delle attività

40 LA MAPPATURA DEI RISCHI

41 Materiali per la riflessione Il percorso Identificazione dei pericoli Definizione delle fonti e degli strumenti Tipologia delle informazioni registrate Valutazione sulla qualità della fonte e del dato Logica di interpretazione e riflessione sui punti di contatto

42 Pericolo È la situazione o causa potenziale di danno per l utente/cittadino/paziente o per l operatore sanitario Rischio (Risk) Indica la relazione tra la probabilità che accada uno specifico accadimento e la gravità delle sue possibili conseguenze Il rischio sta al pericolo come il metro sta alla distanza: studiamo i pericoli e misuriamo i rischi.