DOMANDA DI CONTRIBUTO ORDINARIO Anno 2012 SCADENZA IL 06/04/2013

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1 Allegato 2) AL COMUNE DI GONZAGA Ufficio Servizi Sociali P.zza Castello n GONZAGA DOMANDA DI CONTRIBUTO ORDINARIO Anno 2012 SCADENZA IL 06/04/2013 Il sottoscritto (cognome) (nome) Nato a Prov. il Residente a Gonzaga, in Via n. Codice fiscale Telefono CHIEDE L ASSEGNAZIONE DEL CONTRIBUTO ECONOMICO ORDINARIO A FAVORE DI PERSONE IN STATO DI BISOGNO A tal fine, a conoscenza del disposto dell art. 76 del DPR 445/2000 che testualmente recita: 1. Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico è punito ai sensi del Codice Penale e delle leggi speciali in materia. 2. L esibizione di un atto contenente dati non più rispondenti a verità equivale ad uso di atto falso. 3. Le dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli artt. 46 (certificazione) e 47 (notorietà) e le dichiarazioni rese note per conto delle persone indicate nell art. 4-2 comma - (impedimento temporaneo) sono considerate come fatte a pubblico ufficiale. Fermo restando, a norma del disposto dell art. 75 del DPR 445/2000, nel caso di dichiarazione non veritiera, la decadenza dei benefici eventualmente conseguiti e sotto la propria personale responsabilità DICHIARA DI APPARTENERE ALLE SEGUENTI CATEGORIE: anziani parzialmente o totalmente non autosufficienti, di età non inferiore a 65 anni; malati terminali o affetti da gravi patologie; persone con invalidità pari o superiore al 75%, certificata dalla competente commissione sanitaria, o inabilità lavorativa totale;

2 famiglie in stato di disagio con minori; persone con problemi di occupazione (disoccupazione, mobilità e cassa integrazione); disabili portatori di handicap certificato (ex legge 104/1992); famiglie o soggetti fragili a rischio di grave emarginazione sociale; DICHIARA 1) Che il proprio nucleo familiare è così composto: 2) Che l indicatore della situazione economica equivalente (ISEE) riferito all anno 2012 del nucleo familiare di appartenenza è di., come da certificazione rilasciata in data con coefficiente scadenza il 3) Che nel nucleo familiare sono presenti persone riconosciute invalide civili: cognome nome riconosciuto invalido nella misura del 100% come da verbale numero rilasciato in data dalla commissione sanitaria per l accertamento degli stati di invalidità dell ASL di

3 4) Che la situazione abitativa attuale della famiglia è la seguente: A. Casa di proprietà Casa di proprietà con mutuo Indicare eventuale presenza di rate insolute: n rate per euro B. Casa in affitto Indicare eventuale presenza di mensilità insolute: n mesi per euro C. Affitto alloggio ERP Indicare eventuale presenza di mensilità insolute: n mesi per euro 5) Che il proprio nucleo familiare nell anno 2012 ha percepito i seguenti sussidi/ redditi: non ricompresi nell ISEE: Contributi Economici erogati dal Comune (anno 2012). Voucher assistenziali. Contributo affitto straordinario per i Comuni terremotati. Contributo Fondo per il Sostegno all affitto. Assegno per nucleo famigliare numeroso. Assegno di maternità. Indennità di accompagnamento. Proventi derivanti da borse lavoro. Pensione di invalidità civile o di guerra. Rendite INAIL a carattere risarcitorio. Contributi Dote scuola. Contributo sugli affidi. Fondo anticrisi. Altri emolumenti non soggetti a IRPEF. TOTALE. 6) di aver preso visione del presente bando per l erogazione del contributo e di accertarne le condizioni; 7) di impegnarsi ad utilizzare il contributo come stabilito nel progetto individualizzato concordato con i servizi sociali; 8) di autorizzare visite domiciliari di operatori sociali del Comune di residenza ai fini della valutazione della domanda e dei controlli sull assistenza prestata; (segue)

4 9) la seguente condizione socio economica: NOME DEL RICHIEDENTE INDICATORI PUNTEGGIO CRITERI DI ATTRIBUZIONE DEL PUNTEGGIO 100% con indennità P. 15 Grado di invalidità % senza indennità P. 20 Del beneficiario Dal 75% P. 10 al 99% Età 5 Maggiore di > 75 P. 5 Solo, senza familiari P.20 sullo stato di famiglia Rete familiare 0-20 Vive in famiglia P. 10 BARRARE PUNTI (riservato all ufficio ) Presenza di familiari invalidi Oltre al beneficiario Famiglia in stato di disagio con minori Soggetti fragili a rischio di grave emarginazione sociale Reddito ISEE rideterminato % con indennità P % senza indennità P.15 Dal 75% P.5 Al 99% Famiglia P. 25 monoparentale Numero figli > 1 P. 10 Richiedente o P. 10 componenti familiari a carico di altri servizi Disoccupazione del P. 15 richiedente Difficoltà abitative P. 20 RISERVATO ALL UFFICIO ISEE rideterminato P.30 fino a ISEE rideterminato P.20 da a ISEE rideterminato P.10 da a 6.500

5 COMUNICA Ai fini di un eventuale assegnazione del contributo in denaro le seguenti coordinate bancarie: Conto Corrente Bancario numero: Codice IBAN: Intestato a: Banca: Agenzia di: Inoltre, ai fini di eventuali pagamento diretto al creditore della somma, per la quale è stato chiesto il contributo (Enel, tea, gestore di utenze, comune stesso, scuole, ecc.), in base all art del codice civile autorizza il Comune di Gonzaga, in persona del tesoriere comunale, ad erogare l importo del contributo spettante al sottoscritto, a favore della ditta Allega (obbligatorio pena di irricevibilita della domanda): copia di un valido documento di identità Permesso di soggiorno valido rilasciato per motivi di lavoro o Carta di soggiorno per cittadini stranieri copia del codice fiscale copia del verbale d invalidità o certificazione di grave patologia altra documentazione che attesti quanto dichiarato (fattura/rate/insoluti ecc) Gonzaga, li Il Richiedente INFORMATIVA (ai sensi dell art. 13 del Decreto L.gs.vo n. 196) I dati personali e sensibili qui forniti sono trattati esclusivamente ai fini dell'istruttoria della presente, relativa ad un attività di rilevante interesse pubblico tra quelle elencate al Capo IV del citato D.Lgs.vo 196/2003. Talidati verranno comunicati ai soggetti che erogano il servizio o la prestazione richiesti e ad ogni altro soggetto a cui si renda necessario comunicarli ai fini della corretta e completa istruttoria della pratica oggetto della presente. Il Responsabile del trattamento è il Responsabile dell Ufficio destinatario dei dati in oggetto, che il titolare è il Comune Gonzaga, nella persona del Sindaco pro-tempore, e sono consapevole di poter esercitare presso le competenti sedi i diritti previsti dall'art. 7 del citato Decreto Legislativo 196/2003.

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