Dr Vinicio Perrone Specialista in Ortopedia e Traumatologia Corrispondente NASS (North American Spine Society) Cenni di anatomia

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1 La coblazione del disco associata alla discectomia percutanea: un opportunità nel prevenire la chirurgia aperta nel trattamento dell ernia del disco lombare. Dr Vinicio Perrone Specialista in Ortopedia e Traumatologia Corrispondente NASS (North American Spine Society) Introduzione Il dolore lombare irradiato agli arti inferiori potrebbe essere la conseguenza di una patologia del disco lombare. La nucleoplastica mediante coblazione, eventualmente completata da una discectomia percutanea, trova l indicazione specifica nel paziente affetto da una lombalgia persistente, con o senza componente radicolare periferica, scatenata da un ernia discale contenuta. La tecnica permette di rimuovere, con una procedura mini-invasiva ed in anestesia locale, quella porzione di nucleo polposo del disco intervertebrale protruso causa della sintomatologia algo-disfunzionale. Per effetto di questa decompressione discale, la radice nervosa riguadagna spazio: si risolve, così, il dolore. La coblazione del disco non va considerata un alternativa all intervento chirurgico, ma un opportunità per prevenire la chirurgia aperta. Infatti, il grado di invasività della metodica è minimo ed i rischi per il paziente estremamente bassi, al punto che il trattamento è eseguibile anche in regime di ricovero giornaliero. L ED è una condizione patologica propria dei soggetti giovani, al contrario la discopatia è tipica dei soggetti maturi ed è indotta dalla degenerazione discale. Varie condizioni possono indebolire un disco intervertebrale giovane : il sovrappeso, uno stile di vita sedentario, la guida prolungata di veicoli pesanti, le vibrazioni, i lavori a elevato impegno fisico, soprattutto se comportano abitualmente il sollevamento manuale di carichi pesanti, ecc. L ED lombare clinicamente è responsabile di una sintomatologia dolorosa localizzata alla regione lombare (lombalgia) che si può irradiare all arto inferiore (sciatalgia). Il dolore si verifica perché l ernia discale agisce da fattore irritante sulla radice nervosa vicina, sia per compressione diretta, sia perché irritata da agenti infiammatori derivanti dalla degradazione delle proteine del disco stesso. Cenni di anatomia Le vertebre della colonna vertebrale sono separate dal disco intervertebrale, un cuscinetto di tessuto cartilagineo. Quest ultimo permette un movimento armonico del rachide, dando flessibilità ed elasticità. Per 1

2 ernia del disco (ED) si intende l abnorme sporgenza del disco intervertebrale o la fuoriuscita del nucleo polposo nel canale vertebrale. Si verifica allorquando ne consegue un danno strutturale e quindi un cedimento improvviso del disco, in particolare della sua struttura più esterna chiamata anulus fibosus. Si possono distinguere l ernia contenuta, allorquando il tessuto discale erniato si incunea nelle fessurazioni dell anello fibroso e quella espulsa, allorquando il materiale discale ha perforato l anulus e può migrare nel canale vertebrale (Fig. 1). La prima condizione, l ernia contenuta, viene chiamata dagli anglosassoni con il termine di Bulging discale, diventato di uso comune fra i nostri radiologici, che quindi usano questo eponimo per descrivere la condizione di bombè del disco sofferente. Durante un movimento di flessione anteriore, come nell atto di sollevare un peso, il nucleo polposo è compresso e sospinto posteriormente e, se trova un locus minor restistentiae, protrude posteriormente. Clinica La lombalgia o lombosciatalgia nel 75% dei casi si risolve spontaneamente entro quattro settimane e si risolve entro sei mesi nel 95% dei casi, ma il tasso di ricaduta arriva al 60% nel corso dei due anni successivi e dopo ogni episodio acuto di lombalgia o lombosciatalgia la schiena ne esce più sofferente di prima. Se invece la lombalgia è sostenuta da una grave patologia discale, difficilmente diventa autolimitante e sfocia invece o verso la cronicità o verso il ripetersi incalzante di episodi acuti sempre più gravi 1-3. L ernia discale è dunque un fenomeno dinamico, in evoluzione, nonché una condizione relativamente comune e a prognosi favorevole nella maggior parte dei casi 4. Il primo step nella terapia è quello di attuare una terapia di attacco. Il riposo fisico associato alla somministrazione di antinfiammatori e decontratturanti, somministrati in forma iniettiva, quasi sempre si dimostrano efficaci. I FANS associati al Piridinolo mesilato (Lyseen) in due somministrazioni giornaliere in forma iniettiva riescono, quasi sempre, a risolvere l attacco acuto di lombalgia. Entrambi i farmaci agiscono in sinergia riducendo il dolore e decontraendo la muscolatura paravertebrale lombare: le vertebre non risulteranno più compresse fra loro dai muscoli che vi si inseriscono ed il disco, non più compresso fra le vertebre, non viene più spremuto all esterno e, quindi, non irrita più la radice nervosa. Invece, il riposo assoluto, come quello al letto non va consigliato in maniera perentoria, anzi bisognerebbe invitare il paziente a fare brevi passeggiate al fine di favorire questa fase di recupero. Anche l uso degli steroidi può aiutare nella risoluzione del dolore in questa prima fase. Essi agiscono sia per un meccanismo antinfiammatorio quanto antiedemigeno. Sostanzialmente agiscono riducendo le dimensioni relative della radice nervosa, attraverso la riduzione della componente liquida. Possono risolvere, quindi, il conflitto disco-radicolare. Normalmente, al termine della prima settimana, il paziente riferirà un netto miglioramento che proseguirà nel tempo. A due settimane, si potrà consigliare un ciclo di fisioterapia: la Tecarterapia ed un massaggio decontratturante della zona lombare saranno sufficienti ed efficaci per favorire la completa remissione dei sintomi. 2

3 Allorquando la sintomatologia algica diventa ingravescente come le lamentele del paziente relativamente alla propria inefficienza nella vita quotidia na sia lavorativa quanto domestica, appare giustificato il ricorso ad esami strumentali come la radiografia standard del tratto lombare ed una TAC o una RMN del tratto L3-S1. Le radiografie del rachide lombare sono utili per escludere altre patologie ossee che possono simulare un dolore da ernia discale: una spondilolistesi, un tumore osseo, ecc. La TAC o la RMN permetteranno di porre una diagnosi certa di ernia discale. Note di tecnica della coblazione La filosofia dell approccio mininvasivo è quella di lavorare direttamente nel disco, evitando una strada chirurgica aperta attraverso il canale spinale dove alloggiano le strutture neurologiche. Così si scongiura il formarsi delle cicatrici aderenziali 5. La nucleoplastica mediante coblazione, trova indicazione nel trattamento dei pazienti affetti da una lombalgia persistente, con o senza componente radicolare periferica, scatenata da un ernia discale contenuta (bulging). Consiste nella ablazione e coagulazione, mediante l uso di energia emessa media nte radiofrequenza, del nucleo polposo. Con questa tecnologia brevettata Coblation è possibile rimuovere, in maniera controllata e mirata, la porzione del nucleo polposo di quel disco protruso causa della sintomatologia algo-disfunzionale. Tramite l utilizzo di un ago, introdotto per via percutanea sotto controllo amplioscopico, si introduce un elettrodo nel disco intervertebrale e precisamente nel nucleo polposo (Fig. 2). L energia emessa dall elettrodo dissolve il tessuto molle ricco di acqua ad un temperatura relativamente bassa. Si realizza una rapida perdita di acqua dal nucleo stimata dal 10 al 20%, e quindi viene eliminata delicatamente una porzione di tessuto del nucleo. Per effetto di questa decompressione discale, la radice nervosa non viene più toccata dalla sporgenza discale e, quindi, non è più irritata: il dolore cessa. L evoluzione della tecnica (DiskFix, MD SpineWand), permette di effettuare una discectomia percutanea attraverso la stessa cannula di lavoro, con una pinza adatta. Ne risulterà l asportazione di una maggiore quantità di tessuto discale, con il risultato di una maggiore decompressione discale e, quindi, di un risultato clinico migliore. Tutta la procedura si effettua in sala operatoria, in anestesia locale. La procedura richiede circa minuti. Dopo qualche ora, al paziente è concessa la possibilità di ritornare a casa, senza particolari limitazioni. La differenza della coblazione rispetto al laser consiste nel fatto che la seconda brucia a caldo (6) con la possibilità di determinare facilmente delle disciti asettiche. Invece, nell ossigeno-ozono terapia, che prevede l introduzione intra-discale di una miscela di Ossigeno-Ozono, le evidenze scientifiche di una sua utilità sono scarse o nulle. 3

4 Conclusioni La coblazione del disco rappresenta una opportunità nel trattamento delle ernie discali contenute sintomatiche resistenti alle comuni terapie mediche: la sua indicazione principe è nella cura delle ernie sintomatiche, non ancora espulse (ossia poco sporgenti) e pertanto non ancora suscettibili di un intervento in chirurgia aperta. La coblazione non va considerata un alternativa all intervento chirurgico, bensì un opportunità per prevenire la chirurgia aperta allorquando quel disco sofferente, non trattato, continuerebbe a degenerare evolvendo in un ernia discale espulsa, trattabile adesso solo e soltanto con la chirurgia aperta. Il grado di invasività della metodica è minimo ed i rischi per il paziente molto bassi. Fig. 1 Solo nel primo caso di ernia del disco contenuta è possibile effettuare la coblazione del disco. Fig. 2 In alto si nota l elettrodo con la sua punta ricurva, in basso la cannula attraverso cui passa. Notare l esiguità del diametro dell elettrodo rispetto ad un comune ago di siringa (in verde) 4

5 Fig. 3 A sx ernia contenuta il L4-L5. A dx posizione della paziente e dell apparecchio di brillanza. Fig. 4 Immagini di scopia: si osserva la posizione della cannula di lavoro nel disco attraverso la quale si introduce il coblatore e la pinza da discectomia. 5

6 Fig. 5 Al termine della coblazione si introduce la pinza da ernia per asportare una maggiore porzione di disco, ove necessario. 6