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Aldo Bianchi
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1 Allegato A FAC-SIMILE DI DOMANDA (Compilare in stampatello) Al Comune di Pomezia Ufficio Personale Piazza Indipendenza Pomezia RM OGGETTO: DOMANDA DI PARTECIPAZIONE AL CONCORSO PUBBLICO, PER TITOLI ED ESAMI, PER LA COPERTURA DI N.3 POSTI A TEMPO PIENO ED INDETERMINATO NEL PROFILO PROFESSIONALE DI SPECIALISTA DI AREA SOCIO-ASSISTENZIALE CON FUNZIONI DI ASSISTENTE SOCIALE CAT. D POSIZIONE ECONOMICA D1 Il/la sottoscritto/a......, nato/a a... (Prov....) il..... codice fiscale. e residente in (Prov....) via/piazza......, n...., cap...., n. tel.. Chiede di essere ammesso/a a partecipare al concorso pubblico per titoli ed esami in oggetto indicato nel profilo di. A tale fine dichiara sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni e delle conseguenze previste dagli artt.75 e 76 del D.P.R. 28/12/2000 n.445, quanto segue: di essere in possesso della cittadinanza italiana di essere in possesso della seguente cittadinanza dell Unione Europea e di tutti i requisiti previsti dal bando di selezione, ed in particolare del godimento dei diritti politici negli stati di appartenenza o provenienza, con adeguata conoscenza della lingua italiana 1 ; di godere dei diritti civili e politici; di essere iscritto/a nelle liste elettorali del Comune di... di non essere iscritto nelle liste elettorali nel Comune di...per i seguenti motivi... di non avere riportato condanne penali con sentenza passata in giudicato e/o di non essere sottoposto a procedimenti penali pendenti ovvero l'indicazione di quelli eventualmente riportati; di aver riportato le seguenti condanne penali ; 2 1 Cancellare se non interessa 2 In caso contrario, indicare le condanne penali riportate, la data del provvedimento e l autorità che lo ha emesso.

2 di non essere stato destituito o dispensato dall impiego presso una Pubblica Amministrazione per persistente insufficiente rendimento o di non essere stato dichiarato decaduto dall impiego ai sensi dell art.127, lett. d) del Testo Unico approvato con D.P.R. 10 gennaio 1957, n.3; di non essere stato interdetto dai pubblici uffici in base a sentenza passata in giudicato; di essere fisicamente idoneo/a all'impiego messo a selezione; ovvero (per i soggetti di cui alla legge 68/1999) di appartenere a categoria protetta di cui alla legge n. 68/1999 e di non aver perduto ogni capacità lavorativa 3 ; di rientrare nell ambito di applicazione della legge n. 104/1992 e di avere bisogno, per l espletamento della prova, dell ausilio di..e di avere () non avere la necessità di tempi aggiuntivi 4 ; di avere diritto all'elevazione del limite di età secondo quanto stabilito dall'art.3 del bando di concorso (specificare quale titolo) ; di trovarsi, per quanto riguarda gli obblighi militari, nella posizione di......; 5 di scegliere per la prova orale tra inglese, francese, tedesco e spagnolo, la lingua...; di possedere conoscenza delle applicazioni informatiche più diffuse (video scrittura, fogli elettronici, navigazione internet, posta elettronica, etc); di essere in possesso del seguente titolo di studio: Diploma Universitario di... Diploma di Laurea 3 Cancellare se non interessa. 4 Cancellare se non interessa. 5 Cancellare se non interessa. Tale dichiarazione è richiesta solo ai candidati di sesso maschile e ai candidati soggetti a tale obbligo.

3 Laurea Triennale (conseguita secondo il vigente ordinamento universitario di cui al D.M. 509/99, D.M. 270/04; D.M. 04/08/2000, D.M ) appartenente alla classe... Laurea Specialistica (conseguita secondo il vigente ordinamento universitario di cui al D.M. 509/99, D.M. 270/04; D.M. 04/08/2000, D.M ) appartenente alla classe... Essere iscritto all'albo Professionale degli Assistenti Sociali di... di aver prestato la propria attività lavorativa nella Pubblica Amministrazione presso ; con la qualifica di corrispondente alla stessa qualifica di cui alla selezione dal..al... (continuativamente/ovvero per complessivi mesi giorni ) a tempo pieno/part time per ore.settimanali; 6 tipo rapporto 7 con la qualifica di... in qualifica inferiore alla qualifica di cui alla selezione dal...al... (continuativamente/ovvero per complessivi mesi giorni ) a tempo pieno/part time per ore.settimanali; 8 tipo rapporto 9 6 Cancellare la parte che non interessa. 7 Specificare se lavoro dipendente, incarico professionale, CO.CO.CO.. 8 Cancellare la parte che non interessa. 9 Specificare se lavoro dipendente, incarico professionale, CO.CO.CO..

4 essere in possesso di uno dei seguenti titoli di riserva, di cui ai commi 10 e 11 dell' art. 17 della Legge 3 agosto 2009, n 102: (barrare solo la voce che interessa) in servizio al 1 gennaio 2007 a tempo determinato da almeno tre anni, anche non continuativi ; in servizio al 1 gennaio 2007 a tempo determinato che maturi tre anni di servizio, anche non continuativi, in virtù di contratti stipulati anteriormente alla data del 29 settembre 2006; che sia stato in servizio per almeno tre anni, anche non continuativi, nel quinquennio anteriore alla data di entrata in vigore della legge Finanziaria 2007, ossia il personale che è stato in servizio nel periodo compreso fra il 2002 ed il 2006; che consegua i requisiti di anzianita` di servizio triennale in virtu` di contratti stipulati anteriormente alla data del 28 settembre 2007; in servizio con contratti di collaborazione coordinata e continuativa, in essere alla data di entrata in vigore della legge finanziaria 2008, e che alla stessa data abbia gia` espletato attivita` lavorativa per almeno tre anni, anche non continuativi, nel quinquennio antecedente al 28 settembre di essere in possesso dei titoli preferenziali o di precedenza di cui all art.5 del D.P.R. n.487 del in quanto in possesso dei seguenti requisiti.; di essere di fede religiosa..., diversa da quella cattolica, riconosciuta dallo Stato, e di richiedere conseguentemente il rispetto delle seguenti giornate riconosciute festività religiose:...; 10 ; di autorizzare al trattamento dei propri dati personali, ai sensi del D.Lgs n.196, finalizzato agli adempimenti relativi all espletamento della procedura concorsuale; di accettare, senza riserva alcuna, tutte le condizioni e prescrizioni contenute nel bando di concorso e nel Regolamento sull ordinamento degli uffici e servizi di codesto Ente e, in caso di assunzione, tutte le disposizioni che regolano lo stato giuridico ed economico dei dipendenti degli Enti Locali.; Chiede inoltre che qualsiasi comunicazione relativa alla presente selezione venga inviata al seguente recapito: presso..., via/piazza......, n...., cap..., Comune (Prov....), tel. 11 Il/la sottoscritto/a si impegna, infine, a comunicare ogni eventuale variazione relativa al recapito. 10 Cancellare se non interessa 11 Da indicare solo se diverso dall'indirizzo di residenza.

5 Allega a corredo della domanda di partecipazione : copia fotostatica del documento di identità personale in corso di validità i cui estremi sono: tipo documento n.. rilasciato da..il ricevuta del versamento della tassa di concorso dell importo di Euro 10,33; Sono esenti dal pagamento di tale tassa di concorso i candidati che hanno presentato regolare istanza di partecipazione alle procedure concorsuali revocate. Gli stessi dovranno allegare un autocertificazione in cui dichiareranno, consapevoli delle sanzioni penali richiamate dall art.76 del D.P.R , n.445, l'avvenuto versamento della tassa di concorso relativa alle procedure concorsuali revocate. i documenti relativi ai titoli di cui sia ritenuta opportuna la presentazione agli effetti delle valutazione di merito e della formazione della graduatoria da presentarsi secondo le modalità indicate nell'art. 9 del bando di concorso...., lì... Firma.

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