Complicanze post vitrectomia nella retinopatia diabetica

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1 Complicanze post vitrectomia nella retinopatia diabetica Post vitrectomy complications in diabetic retinopathy Vecchione G, Reale G, Parisi G Casa di Cura S. Patrizia Napoli Dr. Gaetano Vecchione RIASSUNTO Viene valutata l efficacia di numerose tecniche per poter fronteggiare le complicanze post vitrectomia nei pazienti vitrectomizzati per RDP a cui è seguito: a. un ipertono; 1. da chiusura dell angolo: è stata usata una riapertura dello stesso; 2. da glaucoma neovascolare: è stato eseguito un completamento della panfotocoagulazione retinica con endolaser previa dilatazione meccanica della pupilla e un endociclofotocoagulazione; 3. da intumescenza del cristallino e da PDMS in c.a.: è stato eseguito uno scambio via pars plana PDMS/BSS ed una faco + IOL; b. un distacco trazionale maculare: è stata eseguita una rimozione delle membrane fibrovascolari residue; c. una scarsa riepitelizzazione della superficie corneale: è stata applicata una membrana amniotica a doppio strato ed eventuale blefarorrafia. PAROLE CHIAVE: Vitrectomia, Endociclofotocoagulazione, PDMS (polidimetilsilossano), Retinopatia Diabetica Proliferante. SUMMARY It has been valued the efficiency of several techniques to face post vitrectomy complications in vitrectomized patients for Proliferating Diabetic Retinopathy in whom has followed: a. hypertonia; 1. for corner closing: a reopening of the same has been executed; 2. for neovascular glaucoma: a completion of the retinal panphotocoagulation with endolaser has been executed after mechanical dilatation of the pupil and endocyclophotocoagulation; 3. for crystalline lens intumescence and for PDMS in a.c.: an exchange via pars plana PDMS/BSS and a faco + IOL have been executed; b. a macular tractional detachment: a removal of remainder fibrovascular membranes has been executed; c. a scarce riepithelization of corneal surface: a double layer amniotic membrane and eventual blepharoraphy have been applied. KEYWORDS: Vitrectomy, Endocyclophotocoagulation, PDMS (polydimethylsiloxane), Proliferating Diabetic Retinopathy. 37 INTRODUZIONE La retinopatia diabetica si avvale nelle sue forme più gravi (emovitreo, retinopatia diabetica proliferante con o senza distacco di retina trazionale o trazionale e regmatogeno forma mista, glaucoma neovascolare) della vitrectomia con tutte le procedure ad essa associate. Dopo un intervento di vitrectomia per l asportazione di un emovitreo diabetico [fig. 1] o per la sezione e la delaminazione con tecnica bimanuale (1) delle membrane fibrovascolari [fig. 2] che sollevano il polo posteriore e talvolta si estendono nei casi più gravi fino alla media periferia retinica, si possono avere delle complicanze che rimettono in gioco la strategia da adottare nel postoperatorio. Fig. 1

2 Fig. 2 Fig Subito dopo un intervento di vitrectomia con tamponamento con PDMS per RDP si può avere una caduta delle escare molli, lì dove è stata eseguita una sezione ed endodiatermia [fig. 3] dei chiodini vascolari, che mantenevano fissata la proliferante, per cui nei giorni successivi si può avere un sanguinamento tra l olio e la superficie retinica, che, dopo sette/otto giorni, migra in camera anteriore provocando un ifema. Alla scomparsa dello stesso residua una sinechia angolare inferiore con un aumento del tono oculare. Talvolta vi è associata anche una rubeosis iridea che rende la strategia molto più complessa. Secondo la nostra esperienza, la terapia farmacologica associata (betabloccanti, inibitori dell anidrasi carboni- ca, prostaglandine, alfastimolanti) in questi casi non è di grande aiuto per la normalizzazione del tono, tenendo presente che la loro associazione provoca delle ustioni dell epitelio corneale e congiuntivale. Abbiamo eseguito in questi casi di ipertono con chiusura dell angolo in pazienti vitrectomizzati con PDMS, ben contenuto in camera vitrea, una riapertura dell angolo iridocorneale usando un gonioscopio di Thorpe, un ago da trenta gauge, una indentazione con indentatore di Arpa ed un viscoelastico pesante in c.a. (tecnica secondo De Molfetta (2) ). Se alla chiusura dell angolo iridocorneale vi è una rubeosis iridea, segno di un glaucoma neovascolare, dopo aver riaperto l angolo e diatermizzato i vasi iridei fino all angolo iridocorneale, Fig. 4 Fig. 5 eseguiamo una sinechiotomia iridocapsulare [fig. 4]. In questi casi occorre verificare se nel precedente intervento di vitrectomia è stata eseguita una buona panfotocoagulazione fino alla estrema periferia. Dopo aver eseguito una sinechiotomia anteriore, sia che si tratti di paziente fachico o pseudofachico, ed aspirazione del sangue [fig. 5], che si libera nel forame pupillare per la sezione di piccoli vasi che sono presenti nelle sinechie iridocapsulari, si effettua una dilatazione meccanica della pupilla per migliorare la visualizzazione della retina che, in questi casi, è anche difficoltosa per l edema corneale, che si instaura per il notevole Fig. 6

3 ipertono. Poiché questi pazienti sono siliconati si posiziona un cannello lungo 6-7 mm di lunghezza, (collegato alla pompa dell olio), per evitare che la punta del cannello possa posizionarsi sotto la coroide congesta e determinare un distacco di coroide da iniezione di olio sovracoroideale. In questi pazienti visualizziamo la retina centrale, assicurandoci che la zona del polo posteriore sia libera da membrane, che sollevano la macula e, nel caso in cui vi fossero, le rimuoviamo sotto olio [fig. 6]. Spesso ci siamo trovati di fronte a casi in cui la periferia retinica non era stata ben fotocoagulata fino alla estrema periferia, per cui eseguiamo un completamento della endofotocoagulazione. Per ridurre la produzione di umore acqueo, esploriamo il corpo ciliare con una sonda dedicata da 0,9 mm [fig. 7] collegata, ad un apparecchio endoscopico per le vie lacrimali e in cui vi è inserita una fibra laser. Se il corpo ciliare è atrofico, distaccato, avvolto da membrane, eseguiamo una endociclofotocoagulazione (tecnica secondo Forlini (3) ) di 90 o 110, perché l ipertono era dovuto soprattutto alla chiusura dell angolo, per cui eseguendo una eccessiva ciclodistruzione può verificarsi una grave ipotonia con tisi del bulbo. Se il corpo ciliare non presenta alterazioni, è possibile associare alla apertura dell angolo una endociclofotocoagulazione dei 180 inferiori, perché il glaucoma neovascolare era dovuto non solo alla chiusura dell angolo ma anche ad una produzione forse eccessiva dell umore acqueo. La endociclofotocoagulazione viene eseguita con i seguenti parametri 0,8 m/sec di esposizione e 0,7 mw a salire di power. La endociclofotocoagulazione permette di poter verificare se effettivamente avviene l effetto ciclodistruttivo (il corpo ciliare si sbianca (4), si coarta talvolta sanguina) [fig. 8], cosa che non è possibile osservare con la ciclodiatermia (5), la ciclocrio e con la ciclofotocoagulazione ab externo. Talvolta è possibile ripetere questo trattamento se il tono, o risale dopo alcuni mesi o non si compensa dopo il primo intervento, interessando altri 90 del corpo ciliare. I casi che abbiamo trattato erano già stati ciclocriocoagulati (6) senza normalizzazione del tono e solo dopo aver effettuato la riapertura dell angolo iridocorneale, l endolaser della retina periferica e l endociclofotocoagulazione dei 180 inferiori si è avuto un buon compenso del tono. In alcuni pazienti fachici siliconati dopo vitrectomia per RDP, si è avuto un ipertono con diminuzione della camera anteriore per intumescenza del cristallino catarattoso. La strategia adottata è stata la decompressione del bulbo con un angiocath da 20 gauge [fig. 9] posizionato in pars plana, per far fuoriuscire una parte del silicone fino alla normalizzazione del tono. All apertura della camera anteriore si è avuta la fuoriuscita di PDMS, che era passato in camera anteriore (7) attraverso la zonula probabilmente non più integra. Dopo la facoemulsificazione si procede alla ulteriore aspirazione dalla camera vitrea 39 Fig. 7 Fig. 8 Fig. 9 Fig. 10

4 Fig. 11 Fig dell olio residuo, che ha l effetto di mantenere il cristallino catarattoso in situ durante la facoemulsificazione ma che ostacola l aspirazione delle masse per il suo passaggio in c.a.. Dopo la rimozione delle masse si procede alla IOL nel sacco. In questi pazienti l ipertono che si è avuto dopo circa due mesi dall intervento di vitrectomia, era determinato non solo dalla intumescenza del cristallino ma anche, in alcuni casi, dal passaggio del PDMS in c.a., probabilmente per mancata osservanza del posizionamento a letto in posizione semiseduta. Un altra evenienza non meno grave dopo una vitrectomia per RDP è la scarsa riepitelizzazione della cornea che è stata sottoposta ad un pelage corneale per l opacamento dell epitelio, che si verifica più facilmente nei diabetici durante una vitrectomia prolungata. A termine dell intervento, in cui è stato eseguito un pelage corneale, posizioniamo una lente a contatto terapeutica e se, dopo un periodo di 7-9 gg non si è ricostruito l epitelio (8), utilizziamo l autosiero e integratori per via sistemica. Se dopo 20 gg l epitelio non si è ricostruito, utilizziamo una membrana amniotica a due strati sovrapposti, suturati ognuno con 8 punti in seta 8/0 al limbus e a 7-8 mm dal limbus [fig. 10] e [fig. 11]. Talvolta nei casi molto gravi è stata associata una blefarorrafia [fig. 12] per mantenere la membrana amniotica il più possibile in situ. Questa è l unica soluzione per poter far riepitelizzare la cornea e mantenerla trasparente. Queste tecniche permettono di fronteggiare e risolvere le complicanze post vitrectomia per RDP, che possono vanificare il lavoro eseguito durante una prima vitrectomia e ci consentono di poter riabilitare degli occhi, dando un minimo di visus a dei pazienti che hanno perso l occhio adelfo. MATERIALI E METODI I pazienti oggetto di questo studio erano affetti da diabete tipo I e II in cui la glicemia era quasi costantemente al di sopra di 1,50 g/l sottoposti a terapia parenterale con insulina e/o orale con antidiabetici. La malattia diabetica durava da più di venti anni e in essi era stata eseguita soltanto in parte una fotocoagulazione retinica con argon laser. Quando sono giunti alla nostra osservazione vi era una estesa retinopatia diabetica proliferante con emovitreo totale o subtotale ed in alcuni casi anche con rubeosis iridea con ipertono secondario. In questi pazienti è stata eseguita una vitrectomia via pars plana secondo la tecnica classica con asportazione del vitreo e del sangue in camera vitrea, rasatura della base, asportazione delle membrane fibrovascolari al polo posteriore, endolaser e tamponamento con PDMS. Questi pazienti presentavano successivamente alla vitrectomia: un ipertono, un distacco trazionale maculare, una scarsa riepitelizzazione della superficie corneale. Il lavoro prende in esame le tecniche utilizzate per fronteggiare queste complicanze post vitrectomia. RISULTATI La riapertura dell angolo associata alla panfotocoagulazione retinica con endolaser e alla endociclofotocoagulazione hanno permesso di poter normalizzare il tono nei pazienti vitrectomizzati per RDP. L aspirazione del PDMS dalla camera vitrea e dalla camera anteriore associata all asportazione del cristallino intumescente con inserzione di IOL nel sacco ha normalizzato il tono dei pazienti sottoposti a vitrectomia con tamponamento con PDMS per RDP. L applicazione della membrana amniotica a doppio strato e della blefarorrafia permettono una riepitelizzazione delle cornee sottoposte a pelage corneale intraoperatorio. DISCUSSIONE I pazienti sottoposti a vitrectomia per RDP costituiscono un gruppo di soggetti che non sempre raggiungono la guarigione con il primo intervento e ci si domanda perciò che cosa fare: abbandonare questi pazienti al loro destino o cercare di fronteggiare nel miglior modo possibile le complicanze seguite alla vitrectomia? È necessario tenere presente la etiologia e la

5 patogenesi di queste complicanze per ottenere la soluzione terapeutica del problema. Le tecniche illustrate in questo lavoro potrebbero anche avere delle altre linee guida, ma a nostro parere un ipertono secondario deve essere trattato tenendo presente i fattori determinanti di esso. La terapia dell ipertensione oculare si avvale di numerose tecniche, quando non ci troviamo di fronte ad un occhio vitrectomizzato e siliconato. Al contrario in questo caso ricorriamo alla riapertura dell angolo, all endopanfotocoagulazione retinica ed alla endociclofotocoagulazione e all asportazione del cristallino catarattoso intumescente e del PDMS in c.a. Da queste procedure terapeutiche secondo il nostro parere non è possibile prescindere, né è possibile far ricorso alle classiche tecniche di terapia dell ipertensione oculare. Il completamento della vitrectomia con asportazione delle residue membrane in un paziente vitrectomizzato e siliconato è l unica soluzione da seguire anche se potrebbe sembrare una defaillance del precedente intervento. L asportazione dell epitelio corneale costituisce una tappa fondamentale per il proseguimento di una vitrectomia particolarmente indaginosa nella RDP e la scarsa riepitelizzazione nei giorni successivi, specialmente in rapporto alle condizioni metaboliche del paziente, necessita di un intervento terapeutico urgente onde evitare l edema dello stroma corneale con opacamento e successiva formazione di un leucoma corneale. L applicazione di una lente a contatto terapeutica e l istillazione del siero autologo, possono non essere sufficienti alla riepitelizzazione corneale, per cui è necessario ricorrere all applicazione di una membrana amniotica a doppio strato e, nei casi più gravi, ad una blefarorrafia. CONCLUSIONI Le tecniche di riapertura dell angolo, l endofotocoagulazione panretinica, l endociclofotocoagulazione, la rimozione di membrane fibrovascolari al polo posteriore, l asportazione del PDMS dalla camera vitrea e dalla camera anteriore, la facoemulsificazione del cristallino intumescente e l inserzione della membrana amniotica a doppio strato, permettono di fronteggiare le complicanze che si hanno dopo una vitrectomia per una RDP. BIBLIOGRAFIA 1) Zenoni S. et all. Relazione sulla rimozione delle membrane fibrovascolari nella RDP con tecnica bimanuale al Congresso su La chirurgia vitreoretinica nella retinopatia diabetica. Pavia, ) De Molfetta V., Arpa P. Comunicazione personale ) Forlini C. et all. Videopresentazione sulla endociclofotocoagulazione nel glaucoma neovascolare alla European Vitreoretinal Training School of Breme, ) Norton K. Cyclophotocoagulation helpful in treatment refractory glaucoma. Ocular Surgery News, 04/2005: 26. 5) Calmettes, Deodati e Bec. Bull Soc Ophtal Fr. 1964: 64, ) Chandler P.A. e Grant W.M. Glaucoma: Ciclocrioterapia 1982: ) Di Lauro R. Romano F. e Zeppa L. La malattia glaucomatosa: dalla semeiotica alla terapia 2005: ) Rama P. Le erosioni epiteliali recidivanti. L oculista italiano, 1999: 6. Autore di riferimento: Dott. Gaetano Vecchione Via Nicolardi 221, Napoli 41