PROGETTO DOMICILIARITÀ. Progetto attuativo della medicina generale sulla domiciliarità dell ASL di Brescia

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1 PROGETTO DOMICILIARITÀ Progetto attuativo della medicina generale sulla domiciliarità dell ASL di Brescia ALLEGATI Allegato : Accordo Aziendale 008 per le Cure Primarie dell ASL di Brescia Allegato D Allegato : Scheda di valutazione del medico e Scheda del medico per l attivazione dell UCAM (Fascicolo Utente) Allegato : Scheda SEGNALAZIONE al Servizio di Continuità Assistenziale Allegato : Scheda INTERVENTO del Medico di Continuità Assistenziale Allegato : Scheda Progetto Domiciliarità - PRESTAZIONI DEL MMG Allegato 6: Scheda Progetto Domiciliarità - PRESTAZIONI DEL MCA

2 PREMESSA In data tra l ASL di Brescia e le OO.SS. della Medicina Generale è stato sottoscritto l Accordo Aziendale 008 per le Cure Primarie dell ASL di Brescia. L allegato D di tale accordo (allegato ) si riferisce all implementazione del Progetto attuativo della medicina generale sulla domiciliarità dell ASL di Brescia sulla base del precedente accordo già sottoscritto dall ASL nel 007 e validato dal Comitato Regionale il Di seguito vengono riassunti gli elementi principali, gli strumenti e le modalità di realizzazione del Progetto. OBIETTIVI Il Progetto si propone di ottenere il miglioramento dell assistenza ed una maggior continuità assistenziale a favore di anziani e/o malati con bisogni assistenziali complessi, per i quali sia previsto, all interno del sistema delle Cure Domiciliari, l intervento coordinato di più attori. Ciò si realizza attraverso una maggior partecipazione del personale medico al sistema delle Cure Domiciliari, in accordo con le Unità di Continuità Assistenziale Multidimensionale distrettuali (UCAM), ed in particolare: del medico di Medicina Generale (MMG) alla valutazione multidimensionale, alla pianificazione dell assistenza, alla verifica periodica dell adeguatezza del Piano di cura individuale; del medico di Continuità Assistenziale (MCA), su richiesta dell UCAM o del solo MMG, per garantire continuità assistenziale medica a favore di malati critici o con bisogni assistenziali complessi mediante l effettuazione di accessi domiciliari programmati, ed attraverso la rilevazione di elementi importanti ai fini della definizione e della verifica del Piano di cura. RUOLO DEL MMG Il MMG è il responsabile clinico dell assistenza domiciliare e, con le UCAM, rappresenta ii punto centrale del sistema delle cure dell ASL di Brescia, attraverso la partecipazione alle funzioni di valutazione e di verifica dell assistenza. Le attività del MMG previste dal Progetto sono le seguenti:. definizione del primo Piano di cura individuale con partecipazione alla valutazione multidimensionale attraverso l utilizzo delle schede Scheda di valutazione del medico e Scheda del medico per l attivazione dell UCAM (allegato ) - già in uso da anni - e sottoscrizione del Piano stesso;. partecipazione alla singola verifica del Piano di cura individuale, se necessario con ri-valutazione, e sottoscrizione di un nuovo Piano;. partecipazione, con altri operatori UCAM, agli incontri programmati presso il Distretto, il domicilio del paziente, l ospedale o altro presidio sanitario o sociosanitario. Le attività del MMG che rientrano nelle fattispecie precedentemente numerate sono registrate dal Distretto, rendicontate mensilmente dal medico interessato entro il giorno 0 del mese successivo (allegato ) e remunerate, ciascuna mediante equiparazione ad un accesso ADI/ADP.

3 Il MMG può, inoltre, attivare il MCA attraverso l invio della scheda (allegato ) direttamente al MCA per fax ovvero, secondo quanto concordato a livello distrettuale, per il tramite dell UCAM. RUOLO DEL MCA Il MCA contribuisce alla continuità assistenziale in modo complementare al MMG, in integrazione con lo stesso e con l intero sistema di assistenza. Le attività del MCA previste dal Progetto sono le seguenti:. accesso domiciliare programmato ad orari definiti, notturni e/o diurni festivi e prefestivi, per lo svolgimento di specifici interventi clinico-assistenziali preindividuati, relativamente ai soli assistiti nel cui Piano di cura individuale è previsto l intervento del MCA;. accesso domiciliare programmato con riferimento a possibili interventi da effettuare nel caso accadano specifici eventi clinico-assitenziali previsti, relativamente ai soli assistiti nel cui Piano di cura individuale è previsto l intervento del MCA;. possibile predisposizione di ulteriore relazione sintetica da recapitare tempestivamente al MMG ed all UCAM per l aggiornamento delle valutazioni e degli interventi effettuati o nel caso si ravvisi l esigenza di attivare un piano domiciliare integrato. Il contenuto di ciascuno degli accessi effettuati nell ambito del Progetto Domiciliarità è verbalizzato dal MCA tramite la scheda allegato da produrre in due copie, di cui una destinata al MMG o all ospedale per il tramite del paziente, l altra da consegnare al Distretto per l archiviazione. Le attività del MCA che rientrano nelle fattispecie precedentemente numerate sono riportate nel registro della postazione di CA, verificate dal Distretto, rendicontate mensilmente dal medico interessato entro il giorno 0 del mese successivo (allegato 6) e remunerate, ciascuna mediante equiparazione ad un accesso ADI/ADP. RUOLO DEL DISTRETTO, SPERIMENTAZIONE E SVILUPPO DI MODALITÀ TELEMATICHE Sulla base delle modalità operative generali qui previste, ciascun Distretto adotta, in accordo con i propri MMG/PLS e MCA, modalità che si adattano, nel tempo, alla specifica situazione territoriale. L attività svolta nell ambito del Progetto è documentata in tutti i Distretti, anche ai fini della remunerazione, attraverso strumenti sia cartacei che informatici. Al fine di semplificare ed ottimizzare le attività e le connesse comunicazioni, l ASL di Brescia sta avviando, in postazioni di C.A., la sperimentazione di una modalità telematica di gestione delle comunicazioni previste dal Progetto e di registrazione delle attività ad esso connesse. Sulla base dei risultati della sperimentazione è prevista la successiva progressiva diffusione a tutte le postazioni di CA con integrazione al SISS non appena il piano di sviluppo regionale lo consentirà.

4 Allegato Accordo Aziendale 008 per le Cure Primarie dell ASL di Brescia Allegato D all Accordo Aziendale 008 per le Cure Primarie dell ASL di Brescia IMPLEMENTAZIONE DEL PROGETTO ATTUATIVO DELLA MEDICINA GENERALE SULLA DOMICILIARITÀ DELL ASL DI BRESCIA Premesso che, per gli aspetti a carattere generale, si rimanda al Progetto attuativo della Medicina Generale sulla Domiciliarità dell ASL di Brescia, sottoscritto da ASL e OOSS di Brescia il e validato dal Comitato Regionale il..008, di cui si riportano integralmente tutti i punti attuativi:. Il MMG, su proposta propria o dell UCAM distrettualmente competente, anche in relazione a Dimissioni Protette da ricoveri ospedalieri e/o per l avvio di assistenza domiciliare protetta al malato ematologico a rischio di neutropenia e infezioni, partecipa alla valutazione multidimensionale e alla definizione, attivazione e monitoraggio di Piani di cura individuali, rivolti ad anziani e/o malati con bisogni assistenziali complessi, che prevedano in modo coordinato l apporto di tutti gli attori delle cure domiciliari.. A tal fine, il MMG: utilizza le scale CIRS e Barthel, avvalendosi della modulistica già in uso a livello distrettuale; partecipa, anche con incontri e/o comunicazioni telefoniche/cartacee/informatiche, alla valutazione multidimensionale e alla definizione (e sottoscrizione) del Piano di cura individuale, nonché alla effettuazione (e sottoscrizione) delle verifiche programmate.. Il Piano di cura individuale prevede il numero massimo di accessi domiciliari ADI o ADP del MMG programmati ed autorizzati dal Distretto ed il periodo temporale entro sono cui sono effettuabili. Al MMG viene riconosciuta la remunerazione prevista dal vigente ACN per ogni accesso ADI/ADP effettuato; dal punto di vista remunerativo viene inoltre equiparata ad un accesso ciascuna delle seguenti attività: La singola valutazione multidimensionale con l utilizzo degli strumenti in uso a livello distrettuale con sottoscrizione del relativo Piano di cura individuale ; La partecipazione alla singola verifica del Piano di cura individuale con sottoscrizione del relativo modulo in uso a livello distrettuale; la partecipazione, con altri operatori UCAM, al singolo incontro programmato presso il Distretto, il domicilio del paziente, l ospedale o altro presidio sanitario o socio-sanitario.. Il Piano di cura individuale deve esplicitare se è necessario il coinvolgimento del Medico di Continuità Assistenziale (MCA) della postazione territorialmente competente, con possibilità di: allertare il MCA circa possibili interventi che dovrà effettuare nel caso accadano specifici eventi clinicoassitenziali pre-individuati dal MMG in accordo con l UCAM, prevedere accessi domiciliari programmati ad orari definiti, notturni e/o diurni festivi e prefestivi, del MCA, per lo svolgimento di specifici interventi clinico-assistenziali pre-individuati dal MMG in accordo con l UCAM. A tal fine il MMG, secondo modalità concordate con l UCAM e, se ritenuto opportuno, anche mediante contatto telefonico all inizio del turno notturno, comunica al MCA le informazioni clinico-assistenziali opportune. Il MCA inoltre, quando opportuno, predispone una sintetica relazione da indirizzare al MMG e/o all UCAM per l aggiornamento delle valutazioni e degli interventi effettuati dallo stesso o nel caso si ravvisi l esigenza di attivare un piano domiciliare integrato. Al MCA viene riconosciuta una remunerazione aggiuntiva pari all importo previsto dal vigente ACN per l accesso ADI : per l effettuazione di accesso/i domiciliare/i secondo le modalità prima enunciate; per la predisposizione di una relazione come sopra indicato. Considerato che il verbale del Gruppo Tecnico regionale per la valutazione dei progetti domiciliarità e continuità assistenziale, di cui alla nota regionale prot. 00 del..008, evidenzia la seguente criticità del progetto dell ASL di Brescia Il progetto

5 potrebbe essere ulteriormente migliorato nella parte relativa all integrazione tra CA e medicina generale ; Al fine di dare effettivo avvio al Progetto attuativo della Medicina Generale sulla Domiciliarità dell ASL di Brescia, si definiscono le seguenti modalità organizzativooperative orientate a favorire la migliore integrazione e coordinamento tra Medico di Continuità Assistenziale (MCA) e MMG. Sperimentazione e sviluppo di modalità telematiche per semplificare ed ottimizzare la comunicazione tra MMG, MCA e UCAM Al fine di semplificare ed ottimizzare l attività del Servizio di CA, l ASL di Brescia ha avviato la sperimentazione della informatizzazione di postazioni di CA, con previsione della successiva progressiva diffusione a tutte le postazioni, mediante l utilizzo di un apposito programma informatico che prevede, tra l altro, la possibilità di: ricezione informatizzata delle segnalazioni trasmesse dall Unità di Continuità Assistenziale Multidimensionale distrettuale (UCAM) o dal MMG via fax alla postazione di CA; consultazione informatica da parte del MCA, con possibilità di stampa, di un prospetto riepilogativo clinico-assistenziale dell assistito segnalato (ultima valutazione UCAM disponibile e sintesi delle Cure Domiciliari effettuate o in corso); trasmissione per via informatica, da parte del MCA al MMG e all UCAM, della sintesi dell intervento effettuato, secondo quanto riportato nel modulo Intervento effettuato dal MCA, riportato di seguito; inoltro per via informatica all UCAM delle segnalazioni provenienti direttamente dai MMG alla postazione di CA. L integrazione delle postazioni di Continuità Assistenziale al SISS verrà attivata non appena ne verrà dato l assenso da parte dei competenti uffici regionali, in modo che il MCA possa accedere al Fascicolo Utente SISS. Modalità di attivazione del Servizio di Continuità Assistenziale (CA) per l effettuazione di interventi domiciliari programmati del MCA nei confronti di assistiti con bisogni assistenziali complessi Nel caso sia concordata in seno alla UCAM la necessità di attivare il Servizio di CA nei confronti di un assistito con bisogni assistenziali complessi, gli operatori distrettuali della stessa UCAM provvedono a trasmettere alla postazione di CA la segnalazione, avvalendosi del modulo Segnalazione per l attivazione del Servizio di CA, riportato di seguito. Nel caso in cui il MMG ravvisi la necessità di attivare il Servizio di CA nei confronti di un assistito con bisogni assistenziali complessi senza preventivo accordo con l UCAM, trasmette via fax (o tramite SISS quando attivato) alla postazione di CA competente per territorio una segnalazione che contenga gli elementi clinico-terapeutico-assistenziali necessari, avvalendosi, se lo ritiene opportuno, del medesimo modulo Segnalazione per l attivazione del Servizio di CA. In tale caso, il MCA che effettua il primo intervento domiciliare programmato, a fine turno, trasmette via fax alla UCAM copia della segnalazione del MMG. Modalità di comunicazione dell esito degli interventi effettuati da parte del MCA al MMG e all UCAM distrettuale Il MCA attivato: consegna all assistito una copia della sintesi dell intervento effettuato, avvalendosi del modulo Intervento effettuato dal MCA, riportato di seguito; a fine turno, trasmette via fax all UCAM il modulo dell intervento effettuato. Inoltre, nel caso in cui il MCA ritenga opportuno comunicare aspetti clinico-assistenzialirelazionali al MMG e/o all UCAM o nel caso ravvisi l esigenza di attivare un nuovo piano domiciliare integrato, trasmette via fax (o tramite SISS quando attivato) al MMG e all UCAM una relazione in merito.

6 Allegato Area Funzionale Integrata Anziani e Cure Domiciliari Unità di Continuità Assistenziale Distretto di Multi-Dimensionale SCHEDA di VALUTAZIONE del MEDICO Signor/a_ sesso M 0 F 0 tessera sanitaria CIRS nato/a a il comune di residenza domicilio tel. Codice Fiscale Vive con: 0coniuge/convivente 0coniuge/figli 0figli 0parenti 0genitori 0badante 0solo 0altro PATOLOGIE IN ATTO ) Cardiaca (solo cuore) ) Ipertensione (si valuta la severità, gli organi coinvolti sono considerati separatamente) ) Vascolari (sangue, vasi, midollo, sistema linfatico) ) Respiratorie (polmoni,bronchi,trachea sotto la laringe) ) O.O.N.G.L. (occhio,orecchio, naso, gola, laringe) 6) Apparato G.I. Superiore (esofago,stomaco,duodeno,albero biliare,pancreas) 7) Apparato G.I. Inferiore (intestino, ernie) 8) Epatiche (solo fegato) ) Renali (solo rene) 0) Altre Patologie Genito-urinarie (ureteri,vescica,uretra,prostata,genitali) ) Sistema Muscolo-Scheletro-Cute (muscoli,scheletro,tegumenti) ) Sistema Nervoso Centrale e Periferico (non include la demenza) ) Endocrine - metaboliche (include diabete, infezioni, stati tossici) ) Psichiatrico-comportamentali (demenza, depressione, ansia, agitazione, psicosi) LEGENDA PATOLOGIE IN ATTO: -Assente nessuna compromissione di organo/sistema -Lieve la compromissione d organo/sistema non interferisce con la normale attività. Il trattamento può essere richiesto oppure no, la prognosi è eccellente (es.abrasioni cutanee, ernie, emorroidi) -Moderato la compromissione d organo/sistema interferisce con la normale attività, il trattamento è necessario, la prognosi è buona (es. acolelitiasi, diabete, fratture) -Grave la compromissione d organo/sistema produce disabilità, il trattamento è indilazionabile, la prognosi può non essere buona (es. carcinoma operabile, enfisema polmonare, scompenso cardiaco) -Molto grave la compromissione d organo/sistema mette a repentaglio la sopravvivenza, il trattamento è urgente, la prognosi è grave (es. infarto del miocardio, stroke, embolia); DIAGNOSI PRINCIPALI COD. ICD IX DIAGNOSI PRINCIPALI COD. ICD IX TERAPIE SIGNIFICATIVE in ATTO DATA Mod. UCAM 0 Vers. 08/07 TIMBRO E FIRMA 6

7 Parte da compilare solo per RICHIESTA ASSISTENZA PROGRAMMATA NON AMBULABILI VALUTAZIONE AUTOSUFFICIENZA FUNZIONE DEAMBULAZIONE LOCOMOZIONE SU SEDIA A ROTELLE SCALE TRASFERIMENTO LETTO/SEDIA USO DEL WC CONTINENZA INTESTINALE CONTINENZA URINARIA ALIMENTAZIONE VESTIRSI IGIENE PERSONALE BAGNO/DOCCIA ASPETTI PSICO-SENSORIALI CAPACITA DI COMUNICARE VISTA UDITO DISTURBI DI COMPORTAMENTO CONFUSIONE IRRITABILITA IRREQUIETEZZA Dipendenza Completa CIRS Dipendenza grave Dipendenza moderata Dipendenza lieve assente limitata integra non rilevato Autosufficienza Non rilevato Grave Moderato lieve assente non rilevato PROBLEMI SOCIO-AMBIENTALI che motivano l assistenza domiciliare RICHIESTA AUTORIZZAZIONE per ACCESSI del MMG/PDLS in regime di ADI Come da allegato G contratto collettivo nazionale RICHIESTA nuova attivazione 0 variazione 0 rinnovo0 ACCESSI PROPOSTI: settimanali 0 quindicinali 0 mensili 0 (data) (timbro e firma del Medico) SPAZIO RISERVATO all ASL PROGRAMMA APPROVATO: si 0 no 0 ACCESSI AUTORIZZATI: settimanali 0 quindicinali 0 mensili 0 DATA INIZIO / / / DATA SCADENZA / / / (firma) Mod. UCAM 0 Vers.08/07 7

8 educazi. controllo Area Funzionale Integrata Anziani e Cure Domiciliari Unità di Continuità Assistenziale Distretto di Multi-Dimensionale SCHEDA DEL MEDICO per l attivazione dell Unità di Continuità MultiDimensionale ( da allegare alla Richiesta scheda MMG di valutazione medica) Signor /a SERVIZI PROPOSTI ASSISTENZA INFERMIERISTICA 0 Problema/i in atto _ 0 Valutazione e/o intervento _ 0 Intervento estemporaneo 0 Intervento continuativo dal al da eseguirsi presso: m ambulatorio (ove disponibile) m domicilio per pazienti non deambulabili 0 Terapie tipo di farmaco posologia via di somministrazione durata Medicazione: sede/i tipo di lesione/i m come da protocollo per trattamento lesioni cutanee (dove esistente) m altro Note _ VALUTAZIONI / INTERVENTI MIRATI somminis. 0Fisiatra 0 Geriatra 0 Altro Motivo: Mod. UCAM 0 Vers. 08/07 8

9 SUPPORTO SOCIO-ASSISTENZIALE 0 Aiuto alla persona m Cure igieniche parziali m Bagno assistito m Aiuto domestico m Pasti a domicilio m Commissioni varie (spesa, farmacia) 0 Sostegno alla famiglia 0 Pratiche di segretariato sociale 0 _ 0 _ FORNITURA DI AUSILI 0 Materasso antidecubito 0 Visita Fisiatrica per prescrizione ausili Problema/i in atto: Richiesta MMG 0ATTIVAZIONE TELESOCCORSO (dove disponibile) INSERIMENTO in STRUTTURE RESIDENZIALI o SEMIRESIDENZIALI 0 Centro Diurno Integrato 0 Appartamento Protetto 0 Ricovero di Sollievo 0 Istituto di Riabilitazione 0 Residenza Sanitario Assistenziale 0 Hospice 0 Ammissione protetta unità operativa ospedaliera 0 Motivo: RICHIESTA AUTORIZZAZIONE per ACCESSI del MMG/PDLS in regime di ADI Come da allegato H contratto collettivo nazionale Motivo della richiesta: Intervento proposto: Frequenza proposta:_ Mod. UCAM 0 Vers.08/07 (data) (timbro e firma del Medico)

10 effettuata in data da: Sistema di Continuità Assistenziale Territoriale Distretto N _ SEGNALAZIONE al Servizio di Continuità Assistenziale MMG (timbro e firma del Medico) UCAM Allegato da indirizzare via FAX o alla postazione di Continuità Assistenziale di Signor/a nato/a il Domiciliato /a Via n. Tel. Tessera e/o CF Diagnosi Terapie in atto tipo di farmaco posologia via di somministrazione durata Informazioni utili riguardanti il paziente e l ambito familiare RICHIESTA di INTERVENTO Motivo della richiesta: Accessi domiciliari programmati Prestazione data ora Accessi domiciliari condizionati al possibile verificarsi dei seguenti eventi Mod. S CAM 0 Vers. 0/08 0

11 Segnalazione: Sistema di Continuità Assistenziale Territoriale Distretto N _ INTERVENTO del Medico di Continuità Assistenziale Data e ora : Chi segnala: Tipo di Segnalazione: Sintomi: Assistito: Signor/a nato/a il Domiciliato /a Via n. Tel. Tessera e/o CF Intervento effettuato: Tipo di intervento: Consulenza tel. Visita amb. Visita dom. ADI progr. ADI condiz. Ora di uscita per visita domiciliare Obiettività: Diagnosi o sospetto diagnostico Prescrizioni: Farmaci Cert. di malattia Ricovero Altro Terapia somministrata: PPIP erogate : Servizi attivati: Note: SSUEm 8 (specificare interlocutore ) _ Consulenze specialistiche Guardia igienica (specificare interlocutore ) Avvio al ricovero (specificare destinazione se nota ) Allegato Mod. S CAM 0 Vers. 0/08 Timbro e Firma MCA

12 Allegato Sistema di Continuità Assistenziale Territoriale Distretto N _ Progetto Domiciliarità - PRESTAZIONI DEL MMG Mese Anno Cognome / Nome Assistito data Valutazione Verifica Incontri pianificazione piano._._._._._ 6._ 7._ 8._._ 0._._._._._._ 6._ 7._ 8._._ 0._ Data (Timbro e Firma MMG) Mod. S CAM 0 Vers. 0/08

13 Sistema di Continuità Assistenziale Territoriale Distretto N _ Progetto Domiciliarità - PRESTAZIONI DEL MCA Allegato 6 Mese Anno Cognome / Nome Assistito data Accesso Trasmissione relazione domiciliare al MMG/UCAM._._._._._ 6._ 7._ 8._._ 0._._._._._._ 6._ 7._ 8._._ 0._ Data (Timbro e Firma MCA) Mod. S CAM 0 Vers. 0/08