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1 AZIENDA ULSS 20 DI VERONA Dipartimento di Prevenzione Accredited - Agréé Eziologia della Legionellosi Chiara Postiglione

2 1976: Philadelphia, Convention of American Legion Oltre 4000 veterani reduci della II guerra mondiale si riuniscono per il loro meeting annuale A seguito dell incontro scoppia una epidemia di polmonite che vede 221 contagiati con 34 morti Di primo acchito, vennero accusati i Russi dell'ipotetico attacco biologico, ma l'anno successivo si scoprirono i reali motivi che causarono la malattia: nell'impianto di areazione dell'albergo, si individuò un nuovo batterio, chiamato successivamente Legionella pneumophila proprio in ricordo del tragico evento.

3 EZIOLOGIA Il genere Legionella comprende attualmente 61 specie (sottospecie incluse) di batteri Gramnegativi che comprendono 70 distinti sierogruppi Circa la metà delle specie sono patogene per l uomo, ma Legionella pneumophila, che comprende 16 sierogruppi, e' la più frequente causa di infezione umana (il sierogruppo 1 è causa del 95% delle infezioni in Europa e dell 85% nel mondo) Questi batteri sono ubiquitari in ambiente acquatico e in parecchi terreni e possono sopravvivere in condizioni ambientali estreme. Essi sono in grado di rimanere vitali per anni in campioni di acqua conservati a temperatura compresa tra 2 e 8 C

4 EZIOLOGIA Le legionelle sopravvivono come parassiti intracellulari facoltativi nei protozoi di acqua dolce o nei biofilms La proliferazione dei batteri è facilitata dalla persistenza in acque calde (25-40 C) Dagli ambienti acquatici naturali, laghi, corsi d'acqua, acque termali, la Legionella può contaminare gli ambienti acquatici artificiali, acque condotte cittadine, impianti idrici degli edifici, piscine e fontane

5 VIA DI TRASMISSIONE L'infezione avviene principalmente per via respiratoria, mediante inalazione o microaspirazione di goccioline o particelle di polvere umida Le vie di trasmissione sono prevalentemente tutti i sistemi generanti aerosol (docce, rubinetti, idromassaggi, fontane,sistemi di condizionamento dell'aria, torri di raffreddamento). Anche l'uso di apparecchiature per la respirazione assistita può essere causa di infezione Non è nota la dose infettante per l uomo; la virulenza è determinata,oltre che dalle caratteristiche del batterio, dalle caratteristiche ambientali

6 EPIDEMIOLOGIA La malattia può manifestarsi con epidemie dovute ad un unica fonte, oppure con una serie di casi indipendenti in un area ad alta endemia o con casi sporadici senza un evidente raggruppamento temporale o geografico. Focolai epidemici si sono ripetutamente verificati in ambienti collettivi a residenza temporanea, come ospedali o alberghi, navi da crociera, esposizioni commerciali, ecc. I casi di polmonite da Legionella di origine comunitaria si manifestano prevalentemente nei mesi estivo-autunnali, mentre quelli di origine nosocomiale non presentano una particolare stagionalità. Non c è trasmissione da persona a persona L unico serbatoio naturale di Legionella è l ambiente

7 la malattia è frequente? EPIDEMIOLOGIA Aumentata in Europa negli ultimi anni Il miglioramento strumenti diagnostici disponibili La maggiore sensibilità dei clinici nei confronti della malattia L aumentata occasione di esposizione dovuta all incremento del turismo, dell aumentata frequentazione dei centri benessere e della sempre più diffusa installazione di impianti di condizionamento centralizzati negli ambienti ad uso collettivo, dotati di torri di raffreddamento e/o condensatori evaporativi Nonostante le numerosi occasioni di potenziale infezione, essendo il batterio ubiquitario, i casi di malattia sono relativamente pochi in parte perché non diagnosticati ed in parte perché i soggetti sani generalmente non si ammalano

8 FATTORI DI RISCHIO FATTORI DI RISCHIO LEGATI ALL INDIVIDUO: Età avanzata Fumo di sigaretta Presenza di malattie croniche Immunodeficienza FATTORI LEGATI AL GRADO DI ESPOSIZIONE: Quantità di legionelle presenti (> 10³/L in una determinata struttura) Virulenza dei singoli ceppi Tempo di esposizione

9 CLINICA L'infezione da legionelle puo' dar luogo a due distinti quadri clinici: FEBBRE DI PONTIAC MALATTIA DEI LEGIONARI O LEGIONELLOSI

10 CLINICA FEBBRE DI PONTIAC: manifestazione sintomatologica acuta non polmonare dell'infezione da Legionella. Ha un'incubazione molto breve, ore, ed ha caratteristiche simil-influenzali E lagata all inalazione di aerosol ambientale contenente microorganismi incluso il batterio della legionella, che viene considerato il fattore causale della malattia. Tuttavia, il breve periodo di incubazione suggerisce che potrebbe anche essere causata da inalazione di endotossine.

11 CLINICA MALATTIA DEI LEGIONARI: ha un esordio brusco con un'incubazione da 2 a 10 giorni con valori medi tra 4 e 6; in alcuni casi limite l incubazione è stata di 28 giorni. Si manifesta con un interessamento polmonare lobare di discreta o notevole gravita'. La sintomatologia e l aspetto radiografico possono mimare una polmonite pneumococcica. A volte vengono riportati sintomi extrapolmonari, quali dolori gastrointestinali, alterazione dello stato mentale e disturbi cardiaci. La presenza di polmonite associata a questi sintomi deve far propendere per una legionellosi.

12 CLINICA

13 DIAGNOSI La polmonite da Legionella non ha quindi caratteristiche cliniche che permettano di distinguerla da altre forme atipiche o batteriche di polmonite comunitaria, né ha stigmate specifiche che consentano di sospettarla tra le eziologie di polmonite nosocomiale e/o dell ospite immunocompromesso. Come tale va sempre sospettata sul piano clinico tra le infezioni polmonari comunitarie e nosocomiali. Vista la aspecificità del quadro clinico, la diagnosi di laboratorio assume un importanza fondamentale

14 DIAGNOSI

15 DIAGNOSI SENSIBILITA (%) SPECIFICITA (%) TEMPO RICHIESTO COLTURA 80 99,8 * GIORNI EVIDENZA DI ANTIGENE NELLE URINE Φ ORE SIEROLOGIA: MESI TITOLO ANTICORPALE SIEROLOGIA: TITOLO UNICO MESI EVIDENZA DEL MICRORGANISMO CON IF ORE * Limitazione dovuta alla possibilità di contaminazione esterna dei campioni. Titolo 256 in siero singolo. Un titolo di 128 in siero singolo in paziente con polmonite è considerato presuntivo di infezione. Φ Metodo utile per Legionella pneumophila sierogruppo 1.

16 Caso accertato Infezione acuta delle basse vie respiratorie con: segni di polmonite focale rilevabili all esame clinico e/o esame radiologico suggestivo di interessamento polmonare, accompagnati da uno o più dei seguenti eventi: 1. isolamento di Legionella spp da materiale organico (secrezioni respiratorie, broncolavaggio, tessuto polmonare, essudato pleurico, essudato pericardico, sangue); 2. aumento di almeno 4 volte del titolo anticorpale specifico verso L. pneumophila sierogruppo 1, rilevato mediante immunofluorescenza o microagglutinazione tra due sieri prelevati a distanza di almeno 10 giorni. 3. riconoscimento dell antigene specifico solubile nelle urine.

17 Caso presunto Infezione acuta delle basse vie respiratorie con: segni di polmonite focale rilevabili all esame clinico e/o esame radiologico suggestivo di interessamento polmonare, accompagnati da uno o più dei seguenti eventi: 1. aumento di almeno 4 volte del titolo anticorpale specifico, relativo a sierogruppi o specie diverse da L. pneumophila sierogruppo 1; 2. positività all immunofluorescenza diretta con anticorpi monoclonali o policlonali di materiale patologico; 3. singolo titolo anticorpale elevato (=>1:256) verso L. pneumophila sierogruppo 1.

18 TERAPIA ANTIBIOTICI DI PRIMA SCELTA: Macrolidi (claritromicina, azitromicina) fluorochinolonici (levofloxacina)

19 TERAPIA Trattamenti per polmonite di grado lieve in paziente non immunocompromesso ANTIBIOTICO DOSI E DURATA DI TRATTAMENTO Prima scelta Levofloxacina moxifloxacina ciprofloxacina azitromicina claritromicina Seconda scelta: eritromicina doxiciclina 500 mg per os ogni 24 ore per 7-10 giorni 400 mg per os ogni 24 ore per 7-10 giorni 500 mg per os ogni 12 ore per 7-10 giorni 500 mg per os ogni 24 ore per 3-5 giorni 500 mg per os ogni 12 ore per giorni 500 mg per os ogni 6 ore per giorni 200 mg per os prima dose, poi 100 mg ogni 12 ore per giorni

20 TERAPIA Trattamenti per polmonite di grado grave o in paziente immunocompromesso ANTIBIOTICO DOSI E DURATA DI TRATTAMENTO Prima scelta Levofloxacina azitromicina Seconda scelta: ciprofloxacina moxifloxacina Terza scelta: eritromicina In combinazione con rifampicina mg ev ogni 24 ore per giorni 500 mg ev ogni 24 ore per 7-10 giorni 400 mg ev ogni 8 ore per 14 gg o 750 per os BID 400 mg ev ogni 24 ore per 14 giorni g ev ogni 6 ore per 3-7 gg, poi 500 mg ogni 6 ore per 21 gg giorni mg per os o ev ogni 12 ore per 5 giorni

21 GRAZIE

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