Rete integrata dei servizi per gli anziani nella provincia di Reggio Emilia. Mariella Martini Direttore Generale Azienda USL di Reggio Emilia

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1 Rete integrata dei servizi per gli anziani nella provincia di Reggio Emilia Mariella Martini Direttore Generale Azienda USL di Reggio Emilia

2 Provincia di Reggio Emilia Abitanti Azienda USL di Reggio Emilia 6 Distretti 3776 Dipendenti 349 Medici di famiglia 71 Pediatri di famiglia pazienti in ADI persone fruitrici di Assegno di Cura 403 posti convenzionati di CentroDiurno PL convenzionati di Casa protetta 193 PL convenzionati di RSA 5 Ospedali (817 posti letto) 650 mil. Bilancio 34 mil. per servizi socio-sanitari forniti da terzi

3 GOVERNO delle Politiche Sociali e sanitarie Provincia Coordinamento e Promozione dei Livelli tecnici e politici di governo Conferenza Sociale e Sanitaria Territoriale Azienda U.S.L Comuni Strumenti di programmazione sociale e sanitaria Piani di Zona Programmi attuativi Piani Per la Salute Strumenti di programmazione sanitaria Piano Attuativo Locale Piani Attuativi Territoriali

4 Livello zonale Comuni N 45 aggregati in 6 Zone Comitato di Distretto promozione, coordinamento, governo e direzione del processo di programmazione. A.U.S.L N 6 Distretti Ufficio di Piano (Comprende i SAA) Gestione del percorso di elaborazione del Piano di zona e dei Programmi attuativi annuali; Integrazione delle attività delle differenti aree di intervento e con le altre politiche, in particolare sanitarie; Coordinamento, gestione, monitoraggio, valutazione dell'attuazione del PdZ e degli impegni assunti dalle parti; Sperimentazione di modalità e strumenti per la costituzione, la gestione e il monitoraggio del piano delle attività per la non autosufficienza. Rete dei Servizi

5 Area Socio-sanitaria per ANZIANI: ACCESSO L.R 5/94:gli EE.LL e le A.U.S.L costituiscono il Servizio Assistenza Anziani (servizio unico per l accesso e l avvio alla rete dei servizi socio-sanitari per le persone anziane) S E R V I Z I Comuni Assistenti Sociali Punti Punti di di accesso accesso Accordo di Programma S.A.A Unità di Valutazione Multidisciplinare Distretto AUSL Medici Medicina Generale Punti di accesso Valutazione multidimensionale e Formulazione progetto individuale D I P C U R E S O C I A L I Assistenza Domiciliare Assegno di Cura Centro Diurno Casa Protetta Responsabile SAA Autorizzazione all accesso alla rete secondo indicazioni PAI RSA P R I M A R I E

6 I PERCORSI DI CURA COME METODO di INTEGRAZIONE tra i nodi della RETE dei servizi, PER FOCALIZZARE IL LAVORO SUL PAZIENTE E SUI SUOI BISOGNI GLOBALI, in una logica di continuità assistenziale. Territorio Territorio Ospedale Processo assistenziale (il percorso del cittadino all interno dell Azienda) Aspettative dell utente Selezione Servizio 2 Ingresso Primo contatto Divisione 1 Prima risposta Intervento Revisione Esperienza dell utente Divisione 3 Chiusura Follow-up Risultato per l utente Aspettative dell utente Selezione Territorio Processo assistenziale (il percorso del cittadino all interno dell Azienda) Servizio 2 Ingresso Primo contatto Divisione 1 Prima risposta Intervento Revisione Esperienza dell utente Divisione 3 Chiusura Follow-up Risultato per l utente Risultati parziali Risultati parziali Risultati parziali Risultati parziali Risultati parziali Risultati parziali

7 PERCHÉ? definire performance diagnostico-terapeutiche terapeutiche (treatment)) ed assistenziali ( (care)) appropriate e diffonderle tra i diversi attori assistenziali; concretizzare le logiche di patient-involvement involvement, mettendo il paziente-esperto al centro della gestione della sua patologia; ridisegnare e rifunzionalizzare il sistema assistenziale a fronte delle nuove sfide di economicità (efficacia+efficienza), che impongono in primis il superamento delle logiche ospedalo-centriche che hanno finora caratterizzato la gestione della cronicità

8 Attori Strumenti MMG MCA PLS Accordi Aziendali Professionisti delle Budget e Strutture AUSL e Accordi di Fornitura dell A.Osp Osp. Servizi sociali Accordo di programma Strutture del III settore Convenzioni/Appalti/ Accreditamento

9 Percorsi di Cura attivati: Insufficienza Respiratoria Cronica Scompenso cardiaco cronico Neoplasia Diabete TAO Asma nel bambino Cefalea nel bambino ADI per bambini con gravi disabilità

10 Percorso del pz. con Insufficienza Respiratoria Cronica SINTOMI/PRESENZA PROBLEMA DIAGNOSI E STRATIFICAZIONE COMUNICAZIONE DIAGNOSI DEFINIZIONE PROGRAMMA PERSONALIZZATO E CONDIVISIONE PATTO TERAPEUTICO OSSIGENO E VENTILOTERAPIA FOLLOW UP ADI o ricovero in strutture (RSA, Case Protette) per pz. ad alta complessità terapeutica

11 Si tratta di SVILUPPARE UN IMPIANTO DI GOVERNO CLINICO basato su. - EVIDENZE, - CENTRALITA DEL PAZIENTE - CONTINUITÀ DELLE CURE - DOMICILIARITÀ; - QUALITA E APPROPRIATEZZA - MISURABILITA DEI RISULTATI

12 Obiettivi 1. Controllo dell evoluzione della malattia 2. Riduzione dei ricoveri 3. Mantenimento della massima autonomia possibile del paziente 4. Valorizzazione delle professioni 5. Ottimizzazione e controllo dell utilizzo delle risorse

13 1. Diagnosi precoce Attraverso 2. Corretta stadiazione 3. Appropriatezza terapeutica 4. Self-care 5. Integrazione delle professioni 6. Ottimizzazione dell organizzazione

14 Alcuni indicatori: 1) N. di diagnosi complete effettuate su protocollo EBM N. totale nuovi casi di insufficienza respiratoria cronica inseriti nel percorso assistenziale 2) N.. di pazienti stratificati su protocollo EBM n. totale di nuove diagnosi

15 3. monitoraggio del numero di Ricoveri numero dei Pazienti ricoverati (con codice diagnostico dell insufficienza respiratoria cronica: ) Trend 4. N. di ADI per insufficienza respiratoria cronica per pz. ad alta complessità socio-assistenziale N. totale nuovi casi di insufficienza respiratoria cronica inseriti nel percorso assistenziale.

16 ALCUNI STRUMENTI DI INTEGRAZIONE/COMUNICAZIONE: Scheda di Follow-up a compilazione integrata Cartella Unica Integrata per ADI Piani Assistenziali Individualizzati Progetto SOLE (integrazione tra cartella ambulatoriale del MMG/PLS e sistemi informativi delle Aziende)

17 AD ORA.. 1. Ricerca e valutazione condivisa multiprofessionale di raccomandazioni, linee guida e protocolli diagnostico-terapeutici ed organizzativo-relazionali. 2. Strutturazione di flow-chart operative e adattamento/implementazione delle raccomandazioni ai contesti locali. 3. Disseminazione nei vari ambiti operativi. 4. Programmi formativi mirati ed interprofessionali in un ottica di rete. 5. Inizio della sperimentazione.