Citoassistenza e Gestione del materiale biologico on site

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1 XIX Corso Nazionale per Tecnici di Laboratorio Biomedico Riccione, maggio 2012 Citoassistenza e Gestione del materiale biologico on site Diagnosi delle lesioni pancreatiche su materiale prelevato in corso di EUS-FNA Dr.ssa Paola Baccarini, U.O. Anatomia Patologica Ospedale Bellaria AUSL Bologna

2 Citoassistenza Valutazione estemporanea dell adeguatezza di un materiale biologico prelevato senza guida sotto guida ECOGRAFICA sotto guida TAC sotto guida ECO-ENDOSCOPICA Gastroduodenoscopia Colonscopia Broncoscopia Corretto allestimento in loco del materiale raccolto da inviare al laboratorio di anatomia patologica

3 Le problematiche delle lesioni della regione bilio-pancreatica Il pancreas è relativamente inaccessibile con i convenzionali metodi di studio ed è difficile da investigare a causa della sua localizzazione anatomica. Inoltre è un organo estremamente sensibile ai traumi, per cui tutte le manovre invasive che lo interessano possono potenzialmente determinare un quadro di pancreatite acuta, addirittura fatale.

4 Quindi, ottenere materiale diagnostico da una lesione del pancreas è una mission impossible? Esame citologico di tipo esfoliativo: brushing (in corso di ERCP) Esame istologico (biopsia) con pinza/ago tranciante: in corso di endo/laparoscopia, per via percutanea in sede intraoperatoria Esame citologico di tipo agoaspirativo: FNA percutanea FNA intraoperatoria Non invasivo ma poco sensibile molto sensibile, molto invasivo FNA in corso di eco-endoscopia (EUS) Poco invasivo, molto sensibile

5 EUS FNA fine needles Aghi per biopsia vs Aghi per citologia Dimensioni Colore IS O 6009 Dimensioni foro (mm) in Gauge (G) bzw. DIN nach IS O/DIN viola 2,4 14 bianco-verde 2,1 15 blu-grigio 1,8 16 bianco 1,6 17 rosso-porpora 1,4 18 rosa 1,2 19 crema avorio 1,1 20 giallo 0,9 21 verde scuro 0,8 22 nero 0,7 23 blu scuro 0,6 24 viola 0,55 25 arancione 0,5 26 marrone 0,45 27 grigio 0,4 Biopsie epatiche, renali, mammarie 19G valore borderline Agoaspirati con ago sottile (FNA) polmonari, tiroidei, pancreatici ecc.

6 EUS-FNA delle lesioni pancreatiche con aghi Gauge ( ) Pregi: Affidabile A basso costo Veloce Poco invasiva Difetti : Poco materiale Falsi negativi nelle lesioni cistiche/lesioni molto fibrose No immunoistochimica 1) EUS-FNA con nuovi aghi PC gauge (dal 2011) 2) Presenza in sala di un citologo dedicato

7 1) Nuovi aghi fenestrati G Materiale in quantità sensibilmente maggiore, anche in lesioni difficoltose (lesioni cistiche, lesioni scirrose) Possibilità di ottenere una microistologia (caratteristiche architetturali oltre che citologiche); sezioni seriate successive dello stesso frammento per colorazioni istochimiche, indagini immunoistochimiche, biologia molecolare (FISH, PCR dopo microdissezione..ecc)

8 2) Presenza del citopatologo on site Riduzione dei falsi negativi Riduzione degli inadeguati Miglioramento della performance diagnostica, diminuzione del disagio per il paziente (riduzione dei tempi dell indagine, no ripetizione dell esame)

9 FNA del pancreas sotto guida eco-endoscopica e con citoassistenza Specificità elevatissima estremamente rari i casi di falsi positivi Sensibilità molto elevata possibilita di effettuare dosaggi nei liquidi cistici, prelievi citologici, microistologia, tipizzazioni immunoistochimiche ed indagini molecolari, es. determinazione K-RAS) ma team-dipendente!

10 Si tratta comunque di procedure complesse e costose che coinvolgono diversi professionisti: Radiologo Gastroenterologo Endoscopista IP sala endoscopica Patologo/Citotecnico on site Tecnico di Anatomia Patologica Biologo molecolare Patologo : Corsi di formazione specialistica per infermieri professionali e per tecnici di laboratorio biomedico sul trattamento del materiale prelevato in corso di eco-endoscopia pancreatica

11 Progetto Gibuti ( )

12 Gruppo omogeneo di persone (per età, sesso,ecc..) una lesione con caratteristiche radiologiche simili ma prognosi estremamente diverse la risposta passa per un ago da 700 micron di diametro (22 G) lesione cistica benigna (altri 50 anni di vita) adenocarcinoma (meno del 5% vivi a 5 anni ) tumore neuroendocrino (con terapia appropriata 95% vivi a 5 anni)

13 Lesioni solide del pancreas (in ordine di frequenza) Adenocarcinoma Duttale (80-90%) dd con lesioni mass-forming: pancreatite autoimmune Tumori Endocrini (NETs) Metastasi da ca. polmone, mammella, rene, vescica, colon (importantissima l IIC per la DD) Linfoma Carcinoma acinare Pancreatoblastoma Altri tumori rari

14 Lesioni cistiche del pancreas Cisti non neoplastiche Pseudocisti Cisti linfoepiteliali Cisti da ritenzione Cisti neoplastiche non mucinose (tumori sierosi ) Cisti neoplastiche mucinose collegate al sistema duttale (IPMN) non collegate al sistema duttale (tumori mucinosi cistici) Lesioni cistiche/solide :Tumore Solido Pseudopapillare, peculiare in tutto o quasi Quadro clinico caratteristico: donne giovani, corpo coda Quadro citologico caratteristico: diffusa cellularità monomorfa Quadro IIC caratteristico: CK- vimentina+ CD10 + betacatenina+

15 Citoassistenza EUS FNA: fase pre-analitica in sala endoscopica Raccolta materiale (coordinazione con il gastroenterologo/ip di sala) Allestimento corretto del materiale: Striscio vetrini: colorazione rapida con Diff Quick e lettura Fissazione in alcool 95% Asciugatura all aria Preparazione del materiale per la citoinclusione da centrifugato (lavaggio ago in provetta) da coagulo di sangue (su vetrino) Distribuzione ragionata del restante materiale per biologia molecolare (provetta con alcool) per citocentrifugazione (citospin) per esami colturali, dosaggi ormonali ecc Valutazione macroscopica del materiale prelevato Corretta compilazione foglio di richiesta

16 Colorazione rapida (Diff Quick) Immersione rapida in: Alcool metilico Eosina Tampone Blue di Metilene Valutazione immediata dell adeguatezza del materiale (ROSE)

17 Citoassistenza EUS FNA: vantaggi immediati Rapporto diretto con il gastroenterologo, valutazione caso per caso della modalità procedurale più appropriata, del numero di passaggi, del tipo di ago..ecc Lettura al microscopio on site e possibile valutazione ad ogni passaggio della quantità di materiale prelevato Valutazione degli aspetti macroscopici del materiale con conseguente modificazione delle modalità di raccolta; in base al tipo di materiale (ematico/acquoso/mucoide) o al quesito diagnostico preparazione provette per indagini supplementari di tipo molecolare o di laboratorio: dosaggio marcatori tumorali ( CEA, Ca 19.9) o enzimi (amilasi, lipasi). In alcuni casi formulazione di una ipotesi diagnostica

18 Rapid On Site Examination

19 Rapid On Site Examination

20 Nobili vs Intruse Cellule Pancreatiche: Cellule duttali Cellule acinari Cellule insulari (endocrine) Cellule Contaminanti: Cellule gastriche Cellule duodenali Cellule esofagee e materiale salivare Cellule epatiche Cellule del colon trasverso Cellule mesoteliali in corso FNA percutanea

21 Citoassistenza EUS FNA: vantaggi successivi Raccolta di informazioni cliniche adeguate Corretta compilazione dei dati nel modulo di richiesta Corretta compilazione di una scheda riassuntiva sul materiale inviato (all.1)

22 Citoassistenza EUS FNA: vantaggi a lungo termine Compilazione scheda proposta per la raccolta dati in sala endoscopica (all.2) Validazione delle metologie utilizzate Valutazione accurata dei risultati ottenuti con diverse procedure Possibilità di studi scientifici

23 Conclusioni.. di fondamentale importanza avere un team affiatato composto da gastroenterologo endoscopista, Infermiere di sala tecnico di anatomia patologica, biologo molecolare patologo che dialoghino insieme dal momento dell esecuzione dell esame fino all interpretazione dei risultati.