PANCREATITE ACUTA, TROMBOSI VENOSA PROFONDA EMBOLIA POLMONARE,

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1 Medicina d urgenza Prof. G. Vendemiale PANCREATITE ACUTA, TROMBOSI VENOSA PROFONDA EMBOLIA POLMONARE, Dott. G. Serviddio Medicina Interna Universitaria

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5 Secrezione pancreatica Il pancreas esocrino produce in 24 ore ml di succo a ph alcalino ( ) Il secreto pancreatico è composto: Per il 97 % da acqua ed elettroliti E secreto dalle cellule duttali e centroacinari Il principale soluto è il bicarbonato Il bicarbonato è secreto in concentrazione 4 5 volte maggiore rispetto al sangue e neutralizza l acido proveniente dallo stomaco (8 18 gr/24 h) Il bicarbonato determina un ph duodenale ottimale per l attività degli enzimi (6.8) Per il 3 % da proteine (enzimi digestivi) E secreto dalle cellule zimogene

6 Componente proteica Enzimi proteolitici Secrezione pancreatica Endopeptidasi (Tripsina, Chimotripsina, Elastasi) Esopeptidasi (Carbossipeptidasi A e B) Enzimi glicolitici Alfa amilasi Enzimi lipolitici Lipasi pancreatica Tutti gli enzimi vengono secreti come proenzimi e vengono attivati nel lume intestinale dalle enterochinasi presenti sull orletto a spazzola

7 Pancreatite acuta E una infiammazione acuta del pancreas dovuta alla attivazione intraparenchimale degli enzimi pancreatici. Presentazione clinica Forme lievi (pancreatite edematosa) E la forma più frequente: 80 % dei casi In genere autolimitante in 7 15 giorni Forme gravi (pancreatite necrotico emorragica) Comportano il coinvolgimento di altri organi e si associano ad elevata mortalità

8 Pancreatite acuta Età di comparsa: anni Più frequente nei maschi: 2 : 1 Nei casi ad eziologia biliare è più frequente nelle femmine: 1 : 0.6 L incidenza è di 5 6 casi ogni abitanti per anno.

9 Eziologia Litiasi Biliare 71% Alcol 16.5% ERCP 2% Anomalie congenite 2% Idiopatiche 7%

10 PATOGENESI Attivazione enzimi pancreatici???????

11 Pancreatite acuta: fisiopatologia Meccanismi di difesa contro l autodigestione enzimatica Enzimi prodotti come proenzimi inattivi Compartimentalizzazione sub-cellulare dei proenzimi in granuli di zimogeno Presenza di inibitori locali e circolanti (inibitore secretorio della tripsina, alfa1 antitripsina, alfa2 macroglobulina) Flusso pancreatico continuo Contrazione dello sfintere di Oddi che impedisce la retrodiffusione del contenuto

12 Dx di Pancreatite acuta Clinica: DOLORE Strumentale: ECOGRAFIA e TC Di laboratorio: ENZIMI PANCREATICI PCR Consiglio: valutare RX torace e creatinemia in PS

13 Pancreatite acuta: Stadiazione gravità secondo Ranson Al ricovero Età > 55 anni nelle forme alcoliche > 70 anni nelle forme biliari Globuli bianchi > mm 3 Glicemia > 200 mg/dl LDH > 400 U/L GPT o ALT > 250 U/L Prognosi favorevole se presenti meno di 3 indici A 48 h dal ricovero Anemia (Riduzione dell ematocrito > 10 %) Oliguria e Insufficienza renale (Azotemia in aumento > 20 mg/dl) Calcemia < 8 mg/dl Ipossiemia Pa O2 < 60 mmhg Acidosi metabolica Ascite e sequestro di liquidi (> 4 Lt) Prognosi grave se presenti più di 3 indici (Mortalità > 60 % con 6 o più indici)

14 TERAPIA Obiettivi 1. Trattare il dolore 2. Sopprimere la secrezione pancreatica e Sopprimere l attivazione enzimatica 3. Bilancio idroelettrolitico 4. Prevenzione delle complicanze 5. Trattamento delle complicanzer

15 Embolia polmonare

16 PREVALENZA EP 1. 3 causa di morte cardiovascolare nei paesi occidentali casi ogni /anno 3. Mortalità a 3 mesi: 20% Precoce Riconoscimento è fondamentale Sospetto clinico

17 SINTOMI 1. Dispnea 2. Tosse 3. Dolore toracico 4. Ipotensione 5. Tachipnea, Tachicardia 6. Emoftoe Dx Differenziale 1. IMA 2. Scompenso cardiaco 3. Bronchiti, Polmoniti e Pleuriti 4. Ipertensione Polmonare 5. Pneumotorace 6. Edema Polmonare Acuto PZ con pregressa TVP

18 Modello clinico per la determinazione della probabilità clinica pre-test di EP Punteggio Segni e sintomi clinici di TVP 3 Frequenza cardiaca > 100/min 1,5 Immobilizzazione o chirurgia nelle precedenti 4 settimane 1,5 Precedente TVP/EP 1,5 Emottisi 1 Cancro in fase di attività 1 Calcolo delle probabilità: Alta >4 Bassa </=4

19 DIAGNOSI DI TVP EsamidiI livello D-Dimeri RX torace ECG Esami di II livello Scintigrafia TC spirale Angiografia Polmonare

20 1) Ossigeno 2) Analgesia Terapia Pr: Peptidina S: mg/die e.v lentamente 3) Eparinizzazione 4) Dopamina Tx dello shock 5) Trombolisi Pr: Eparina sodica S: U/die bolo e.v. Continuare con U/50ml a 2ml/h Pr: rtpa S: 100 mg nel perfusore per 2 h + eparina

21 EPARINA TROMBOLISI (+) + + RIDUZIONE CON CATETERE (+) + EMBOLECTOMIA (+) +