PROPOSTA QUESTIONARIO PER L ASSICURAZIONE DI IMPIANTI FOTOVOLTAICI TAICI DI POTENZA SUPERIORE A 75 KWp CONTRAENTE

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1 PROPOSTA QUESTIONARIO PER L ASSICURAZIONE DI IMPIANTI FOTOVOLTAICI TAICI DI POTENZA SUPERIORE A 75 KWp La Società non può prendere in considerazione proposte incomplete, non datate, non firmate, e non munite degli allegati necessari. Si prega di rispondere in modo esauriente a ciascuna domanda. Le risposte alle domande del presente questionario, sono considerate di primaria importanza, pertanto si raccomanda, al firmatario del presente modulo, di verificare le risposte date e di rivolgere particolare attenzione alle domande che richiedono un attenta e completa analisi. Si prega pertanto di indicare qualsiasi fatto o circostanza che possa avere rilevanza ai fini della valutazione del rischio da parte della Società in quanto, ai sensi degli Artt. 1892, 1893, 1894 e 1910 del Codice Civile, le dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti rese dal soggetto legittimato a fornire le informazioni richieste per la conclusione del contratto possono compromettere il diritto alla prestazione. Indirizzo CAP Località e Provincia CONTRAENTE Indirizzo CAP Località e Provincia ASSICURATO (compilare solo se diverso dal Contraente) QUESTIONARIO Edizione 01/2012 Pagina 1 di 7

2 INSTALLATORE FORNITORE UBICAZIONE DELL IMPIANTO Destinazione d uso - se rischio civile specificare la destinazione d uso (es: abitazione, scuola, ) - se rischio commerciale, artigianale, industriale, agricolo specificare l attività esercitata (es: pasticceria, falegnameria, ecc ) CIVILE COMMERCIALE ARTIGIANALE/INDUSTRIALE AGRICOLO ALTRO (specificare) Indirizzo CAP Località Provincia QUESTIONARIO Edizione 01/2012 Pagina 2 di 7

3 CARATTERISTICHE DELL IMPIANTO Data di acquisto Data di installazione Data ultimazione collaudo Valore dell impianto Potenza nominale KWp: Descrizione dell impianto Numero, marca e modello dei moduli fotovoltaici Numero dei moduli: Marca: Modello: Tecnologia / tipologia dei moduli silicio monocristallino silicio policristallino silicio amorfo altro (specificare) Numero degli inverter: Numero, marca e modello degli inverter Marca: Modello: Numero dei pannelli connessi a ciascun inverter Descrizione dei sistemi di fissaggio, bloccaggio e ancoraggio dei pannelli QUESTIONARIO Edizione 01/2012 Pagina 3 di 7

4 Posizionamento dell impianto e caratteristiche costruttive del fabbricato o del terreno ospitante Installato al di sopra di fabbricati o di ripiani accessibili, ad altezza maggiore di 4 metri dal suolo Caratteristiche costruttive del fabbricato e della copertura (materiali ecc..): Installato al di sopra di fabbricati o di ripiani accessibili, ad altezza minore di 4 metri dal suolo Caratteristiche costruttive del fabbricato e della copertura (materiali ecc..): Installato al di sopra di fabbricati aperti da più lati o aventi caratteristiche costruttive inferiori (tettoia / pensilina / pergolato / gazebo / serra / ecc ) Caratteristiche costruttive della struttura (specificare se in legno,ferro,ecc..): Tipologia delle fondazioni (specificare se trattasi di platea, pali, ecc..,): Profondità delle fondazioni (in metri) Installato a terra (ALLEGARE RELAZIONE GEOLOGICA / GEOTECNICA) Distanza da corsi d acqua: Quota minima dei pannelli dal suolo: CONFORMAZIONE DEL TERRENO: Pianeggiante Collinare Montagnoso (oltre 600 mt.) altro Zona di ubicazione Installato Verticalmente a parete, all altezza di metri dal suolo pannelli posizionati al di sopra di inseguitori solari In zona urbana centrale In zona urbana periferica In zona industriale In zona rurale In zona isolata altro (specificare): Categoria dell impianto Non integrato Parzialmente integrato Integrato QUESTIONARIO Edizione 01/2012 Pagina 4 di 7

5 GARANZIE RICHIESTE Sezione I - Danni diretti Guasto alle macchine e/o Fenomeno Elettrico Atti di Terzi - Furto SI (garanzia base obbligatoria) SI* NO *(allegare il contratto di manutenzione) SI NO Atti di Terzi Eventi sociopolitici SI NO Sezione II Danni Indiretti Sezione III Responsabilità Civile Terzi SI* NO *(allegare il contratto di manutenzione) MASSIMALE RICHIESTO FRANCHIGIA 100,00 150,00 200,00 250,00 300,00 350,00 PREVENZIONE FURTO E SISTEMI DI PROTEZIONE DELL IMPIANTO Descrivere i mezzi di protezione dell impianto (specificare la tipologia degli impianti di allarme e/o di videosorveglianza, vigilanza, armata, sistemi antifurto con localizzazione GPS, ecc ) Caratteristiche della recinzione e delle aperture presenti sulla stessa e/o di altri sistemi antintrusione Ubicazione degli inverter Impianto elettrico e messa a terra a norma di legge Sistemi di protezione dalle sovratensioni Mezzi di prevenzione incendio L Impianto è posizionato all interno in area recintata? SI* NO *specificare le caratteristiche della recinzione: Sottotetto all aperto altro (specificare) SI NO SI* NO *Descrivere tipologia SI* NO *Descrivere tipologia QUESTIONARIO Edizione 01/2012 Pagina 5 di 7

6 DANNI INDIRETTI (compilare se richiesta la Garanzia Danni Indiretti ) Massima Misura Unitaria di Indennizzo in / kwh Euro/kWh: Energia prodotta in un anno (in kwh) kwh/anno: INFORMAZIONI SU GARANZIA E CONTRATTO DI MANUTENZIONE DELL IMPIANTO (compilare se richieste: Guasto Macchine/Fenomeno Elettrico e Danni Indiretti ) Durata garanzia del SI macchinario NO DURATA GARANZIA MACCHINARIO (ANNI): E stato stipulato un contratto di manutenzione Specificare la tipologia del contratto e prestazioni offerte (Es: pulizia moduli, verifica rendimento, ecc ) Nome/Ragione Sociale della ditta manutentrice SI NO DURATA CONTRATTO DAL AL PRESENZA DI ALTRE COPERTURE ASSICURATIVE Esistono altre coperture assicurative sugli stessi rischi SI NO In caso affermativo indicare la Compagnia, le garanzie presenti, le somme assicurate, il numero di polizza ed eventuali altre informazioni: SINISTRI Alla data di compilazione del presente questionario, il proponente è a conoscenza di situazioni che potrebbero determinare richieste di risarcimento? In caso affermativo fornire dettagli. QUESTIONARIO Edizione 01/2012 Pagina 6 di 7

7 INFORMAZIONI SUL VINCOLO (COMPILARE SOLO IN CASO DI FINANZIAMENTO CONCESSO DA BANCHE O ALTRI ISTITUTI DI CREDITO) NOME / RAGIONE SOCIALE DELL ENTE FINANZIATORE: FINANZIAMENTO SOGGETTO DESTINATARIO DEL FINANZIAMENTO: DURATA: dal al N CONTRATTO: DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE - Per la garanzia Danni Indiretti allegare la documentazione per il calcolo della somma assicurata - Per la garanzia Danni Indiretti e/o per l attivazione della garanzia aggiuntiva Guasto alle macchine / Fenomeno Elettrico è obbligatorio allegare la copia del contratto di manutenzione sottoscritto con l installatore dell impianto o altra ditta specializzata. La sottoscrizione della presente Proposta/Questionario non impegna il Proponente alla stipulazione della Polizza di Assicurazione; tuttavia, qualora venga prestata la copertura richiesta, le dichiarazioni rese nella Proposta/Questionario, ed il contenuto degli allegati eventualmente consegnati saranno presi a fondamento del contratto e formeranno parte integrante del medesimo. Il Proponente dichiara, ai sensi degli Artt. 1892, 1893,, 1894 e 1910 Codice Civile ivile,, che le dichiarazioni contenute e da esso rese nella presente Proposta/Questionario sono conformi a verità e dichiara altresì di non aver sottaciuto alcun elemento influente sulla valutazione del rischio e che nel periodo intercorrente la data di acquisto e la data di installazione ione non si sono verificati sinistri. Il Proponente inoltre si impegna, su semplice richiesta della Società Assicuratrice, a fornire ulteriori informazioni sul rischio da assicurare ed a consentire un eventuale sopralluogo secondo modalità da convenire. DATA IL PROPONENTE / / QUESTIONARIO Edizione 01/2012 Pagina 7 di 7