ALLEGATO N. 1 MODELLO DI DOMANDA (SOSTEGNO)

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5 ALLEGATO N. 1 MODELLO DI DOMANDA (SOSTEGNO) AL DIRIGENTE DELLA SCUOLA STATALE ITALIANA DI MADRID DOMANDA PER LA PARTECIPAZIONE ALLA SELEZIONE DI PERSONALE ESPERTO PER L ASSISTENZA AGLI ALUNNI DIVERSAMENTE ABILI - ANNO SCOLASTICO 2016/17 (AVVISO PUBBLICATO IL 6/10/2016 CON PROT. 3890/CS) La compilazione del modulo di domanda avviene, per i cittadini comunitari, secondo le disposizioni previste dal D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, TESTO UNICO DELLE DISPOSIZIONI LEGISLATIVE E REGOLAMENTARI IN MATERIA DI DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA. In particolare: - i dati riportati dall aspirante assumono il valore di dichiarazioni sostitutive di certificazione rese ai sensi dell articolo 46 del D.P.R. 445/2000; vigono, al riguardo, le disposizioni di cui all articolo 76 del D.P.R. 445/2000 che prevedono conseguenze di carattere amministrativo e penale per l aspirante che rilasci dichiarazioni non corrispondenti a verità; - ai sensi dell articolo 39 del D.P.R. 445/2000 la sottoscrizione del modulo di domanda non è soggetta ad autenticazione. I cittadini extracomunitari sono tenuti a presentare tutta la documentazione attestante gli stati personali dichiararati nel modulo di domanda. Nel caso in cui lo spazio per l indicazione dei titoli posseduti non fosse sufficiente, si possono utilizzare fogli aggiuntivi). Il/La sottoscritto/a nato/a il ( ) nazione residente a indirizzo telefoni indirizzo di posta elettronica cittadinanza CHIEDE di partecipare al bando di selezione in oggetto di cui dichiara di aver preso completa visione. Luogo e data, Firma I dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo (informativa resa ai sensi dei Codici sulla Privacy: D.Lgs n.196/2003 e Ley Orgánica n.15/1999). Il/La sottoscritto/a acconsente non acconsente all utilizzo dei dati riportati nella presente domanda secondo quanto previsto dal D.Lgs n. 196/2003 e dalla Ley Orgánica n.15/1999 Luogo e data, Firma

6 ALLEGATO N. 2 AUTOCERTIFICAZIONE (SOSTEGNO) PER LA PARTECIPAZIONE ALLA SELEZIONE DI PERSONALE ESPERTO PER L ASSISTENZA AGLI ALUNNI DIVERSAMENTE ABILI - ANNO SCOLASTICO 2016/17 (AVVISO PUBBLICATO IL 6/10/2016 CON PROT. 3890/CS) DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (Art. 4 e 46 D.P.R. 28 Dicembre 2000, n. 445) Il/la sottoscritto/a consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall art. 76 D.P.R. 445 del 28/12/2000, DICHIARA di essere nato/a a ( ) il di essere residente a ( ), CAP indirizzo n. di essere cittadino Italiano (oppure ) di godere dei diritti civili e politici di essere iscritto nell albo o elenco di svolgere la professione di di appartenere all ordine professionale di di possedere il titolo di studio rilasciato dalla Scuola/Università di di possedere effettivamente i titoli riportati nel curriculum vitae allegato, valutabili in base alla tabella riportata all art 7 del bando di selezione prot. n. 1830/CS del 13/5/2016; di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l applicazione di misure di prevenzione e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa; di non essere essere sottoposto a procedimenti penali. Barrare la/e voci che riguardano la/e dichiarazione/i da produrre. (luogo, data) IL DICHIARANTE La presente dichiarazione non necessita dell autentificazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione nonché ai gestori di pubblici servizi e ai privati che vi consentono. Informativa ai sensi del D.Lgs n. 196/2003 (Codice sulla Privacy): i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo Data Firma

7 ALLEGATO N. 3 SCHEDA DI VALUTAZIONE DEI TITOLI POSSEDUTI (SOSTEGNO) PER LA PARTECIPAZIONE ALLA SELEZIONE DI PERSONALE ESPERTO PER L ASSISTENZA AGLI ALUNNI DIVERSAMENTE ABILI - ANNO SCOLASTICO 2016/17 (AVVISO PUBBLICATO IL 6/10/2016 CON PROT. 3890/CS) Il/la Sottoscritto/a nato a ( ) il residente a ( ) indirizzo CODICE FISCALE telefono di contatto indirizzo di posta elettronica DICHIARA di possedere i seguenti titoli e di aver diritto ai seguenti punteggi: TITOLI VALUTABILI Altra laurea pertinente e/o coerente con la professionalità richiesta (un solo titolo: 5 punti) PUNTEGGIO MASSIMO punti 5 PUNTEGGIO CALCOLATO DAL CANDIDATO PUNTEGGIO ATTRIBUITO DALLA SCUOLA Master di durata annuale coerente con la professionilità punti 10 richiesta: - di primo livello (due titoli: 2 PUNTI per titolo) - di secondo livello (due titoli: 3 PUNTI per titolo) Dottorato di ricerca specifico (due titoli: 5 punti per titolo) punti 10 Esperienze pregresse di collaborazione con le scuole punti 20 (punti 5 per anno scolastico o periodo non inferiore a 6 mesi) Esperienze pregresse in altri contesti operativi diversi da quello scolastico in materia di integrazione di alunni con bisogni educativi speciali (punti 1 per periodo non inferiore a 6 mesi) TOTALE punti 5 Dichiara, inoltre, che i titoli di cui sopra corrispondono perfettamente a quelli specificati nel curriculum allegato. Luogo e data, Firma

8 ALLEGATO N. 4 OFFERTA ECONOMICA (SOSTEGNO) PER LA PARTECIPAZIONE ALLA SELEZIONE DI PERSONALE ESPERTO PER L ASSISTENZA AGLI ALUNNI DIVERSAMENTE ABILI - ANNO SCOLASTICO 2016/17 (AVVISO PUBBLICATO IL 6/10/2016 CON PROT. 3890/CS) Il/la Sottoscritto/a Nato a ( ) il Residente a ( ) Indirizzo CODICE FISCALE telefono di contatto Indirizzo di posta elettronica PRESENTA la seguente offerta economica che sarà inserita nella BUSTA B secondo quanto specificato nell art.6 del bando di gara: prezzo unitario per ora di lavoro ( / ) (in cifre) (in lettere) da intendersi al lordo di IRPEF, IVA, nonché di ogni altro onere tributario, previdenziale e assicurativo e di ogni altra ritenuta Luogo e data, Firma