COGNOME NOME CODICE FISCALE DATA DI NASCITA PROVINCIA COMUNE DI RESIDENZA PROVINCIA VIA/PIAZZA/CORSO CAP TELEFONO LAUREA (SPECIFICARE)

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1 ALLEGATO 1. ISTANZA DI PARTECIPAZIONE PER LA SELEZIONE DI ESPERTO (COLLABORAZIONE PLURIMA) Progetto PON/FSE: UNA SCUOLA PER LA VITA (cod. id.prog a FSEPON-MA ) (avviso di selezione prot. n del 26/06/2018) AL DIRIGENTE SCOLASTICO I.C. LUIGI LANZI CORRIDONIA (MC) Il /La sottoscritto/a COGNOME NOME CODICE FISCALE DATA DI NASCITA PROVINCIA COMUNE DI RESIDENZA PROVINCIA VIA/PIAZZA/CORSO CAP TELEFONO TITOLO DI STUDIO LAUREA (SPECIFICARE) DIPLOMA (SPECIFICARE) CHIEDE di essere ammesso/a alla procedura di selezione di cui all oggetto in qualità di ESPERTO (collaborazione plurima) e di essere inserito/a nella graduatoria per la seguente attività del Progetto PON/FSE: UNA SCUOLA PER LA VITA(cod. id.prog a FSEPON-MA ) Nel/i seguenti modulo/i

2 Titolo modulo e attività MODULO 1. IO POSSO Educazione motoria; sport; gioco didattico MODULO 2. SIAMO IN GARA Educazione motoria; sport; gioco didattico. MODULO 4. FRIENDS Potenziamento della lingua straniera ESPERTO Esperto in attività motoria con documentazione accertata. Esperto in psicomotricità con documentazione accertata. Docente madrelingua aver seguito il corso di studi e conseguito i relativi titoli, dalla istruzione primaria alla laurea, nel Paese straniero la cui lingua è oggetto del percorso formativo oppure aver seguito il corso di studi e conseguito i relativi titoli, dalla istruzione primaria al diploma, nel Paese straniero la cui lingua è oggetto del percorso formativo e di essere in possesso di laurea anche conseguita in un Paese diverso da quello in cui è stato conseguito il diploma. In talcasola laurea deve essere accompagnata da certificazione coerente con il QCER qualora non si tratti di laurea specifica in lingue e letterature straniere. Per il percorso formativo oggetto della selezione è richiesta una certificazione almeno di livello C1 MODULO 7. DAMMI IL CINQUE Potenziamento delle competenze di base Laurea in lingue e letterature straniere (inglese) Diploma specifico di scuola secondaria superiore/ Laurea in: lettere, filosofia, psicologia, scienze dell educazione. A tal fine, valendosi delle disposizioni di cui all art. 46 del DPR 28/12/2000 n. 445, consapevole delle sanzioni stabilite per le false attestazioni e mendaci dichiarazioni, previste dal Codice Penale e dalle Leggi speciali in materia e preso atto delle tematiche proposte nei percorsi formativi sotto la propria responsabilità di: DICHIARA Ø essere in possesso della cittadinanza italiana o di uno degli Stati membri dell Unione Europea; Ø godere dei diritti civili e politici; Ø non aver riportato condanne penali e non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale; Ø essere a conoscenza di non essere sottoposto a procedimenti penali; Ø essere in possesso dei requisiti essenziali previsti dal presente avviso; Ø aver preso visione dell Avviso e di approvarne senza riserva ogni contenuto; Ø di essere consapevole che può anche non ricevere alcun incarico/contratto; Ø di possedere titoli e competenze specifiche adeguate a trattare i percorsi formativi scelti.

3 Di non trovarsi in nessuna delle condizioni di incompatibilità previste dalle Disposizioni e Istruzioni per l attuazione delle iniziative cofinanziate dai Fondi Strutturali europei 2014/2020 e dall art. 1 del D.L. n. 508/96 e art. 53 D.L. n. 29/93 e dalle altre disposizioni vigenti in materia In allegato: 1. Copia di un documento di identità valido; 2. Curriculum vitae in formato europeo con indicati i riferimenti dei titoli valutati di cui all all. 2 - Tabella di valutazione; 3. Autorizzazione del Dirigente scolastico dell Istituzione scolastica di appartenenza In caso di conferimento dell incarico si impegna inoltre a rispettare integralmente i contenuti dell art. 2 di cui all avviso di selezione prot. n /C24 del 24/05/2018. Elegge come domicilio per le comunicazioni relative alla selezione: La propria residenza Altro domicilio Il/la sottoscritto/a con la presente, ai sensi degli articoli 13 e 23 del D. lgs 196/2003 (di seguito indicato come Codice Privacy ) e successive modificazioni ed integrazioni. AUTORIZZA L istituto Comprensivo LUIGI LANZI di Corridonia al trattamento, anche con l ausilio di mezzi informatici e telematici, dei dati personali forniti dal sottoscritto; prende inoltre atto che, ai sensi del Codice Privacy, titolare del trattamento dei dati è l Istituto sopra citato e che il sottoscritto potrà esercitare, in qualunque momento, tutti i diritti di accesso ai propri dati personali previsti dall art. 7 del Codice Privacy (ivi inclusi, a titolo esemplificativo e non esaustivo, il diritto di ottenere la conferma dell esistenza degli stessi, conoscerne il contenuto e le finalità e modalità di trattamento, verificarne l esattezza, richiedere eventuali integrazioni, modifiche e/o la cancellazione, nonché l opposizione al trattamento degli stessi). Data, Firma

4 Allegato 2. SCHEDA DI AUTOVALUTAZIONE Progetto PON/FSE: UNA SCUOLA PER LA VITA (cod. id.prog a FSEPON-MA ) Griglia autovalutazione AVVISO DI SELEZIONE ESPERTO (COLLABORAZIONE PLURIMA) (con esclusione MOD. 4: FRIENDS) TITOLI CULTURALI E PROFESSIONALI PUNTEGGIO Punteggio a cura candidato Punteggio a cura Ufficio 1 Laurea specifica/diploma accademico 10 2 Laurea specifica oltre 100/ Laurea affine all ambito disciplinare del modulo 4 (esperti) 4 Diploma magistrale con votazione superiore a 4 57/60 o 95/100 5 Docenza universitaria coerente con la tipologia 4 (per ogni anno) di intervento 6 Docenza scuola ogni ordine e grado coerente 3 (per ogni anno) con la tipologia di intervento 7 Pubblicazioni coerenti con la tipologia di intervento 1 (ogni pubbl. max 5punti) 8 Specializzazioni, corsi di perfezionamento post titolo) lauream, master, ecc. coerente con la tipologia di intervento 9 Pregresse esperienze di docenza documentate nella stessa tipologia di progetti esperienza) 10 Pregresse esperienze di docenza documentate in altri progetti 1 (per ogni progetto) 11 Pregresse esperienze di docenza documentate PON esperienza) 12 Corsi di formazione/specializzazione/ perfezionamento nell ambito disciplinare del modulo (tutor) attestato) Totali

5 Griglia autovalutazione AVVISO DI SELEZIONE ESPERTO (COLLABORAZIONE PLURIMA) (MOD. 4 FRIENDS:potenziamento della lingua straniera) TITOLI CULTURALI E PROFESSIONALI PUNTEGGIO Punteggio a cura candidato 1 Laurea conseguita nel Paese straniero la cui 40/100 lingua è oggetto del percorso formativo (caso sub a) 2 Diploma conseguito nel Paese straniero la cui 30/100 lingua è oggetto del percorso formativo e Laurea conseguita in un Paese diverso da quello in cui è stato conseguito il diploma unitamente a certificazione coerente con il Quadro comune europeo di riferimento per le lingue (caso sub b) 3 Altre lauree o dottorati (viene valutato un solo 15/100 titolo) 4 Possesso dell abilitazione all insegnamento 10/100 della lingua oggetto del percorso formativo 5 Incarichi specifici e documentati in progetti 10/100 scolastici afferenti alla tipologia di intervento (2 punti per ogni incarico. Max 5) 6 Incarichi specifici e documentati in progetti 5/100 scolastici per il conseguimento delle certificazioni Cambridge come docente (1 punto per ogni incarico. Max 5) 7 Attività svolte nelle Istituzioni scolastiche e 15/100 rivolte alla medesima fascia di età dei destinatari (3 punti per ogni ann. Max 5) Totali Punteggio a cura Ufficio Data Firma