domanda d autorizzazione al trasferimento della titolarità da farmacista a farmacista. cognome nome nata/o il comune di nascita prov.

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1 Marca da bollo 16,00 Ill/mo Sig. DIRETTORE GENERALE Azienda Sanitaria Locale n. CN 2 Alba-Bra Via Vida A L B A domanda d autorizzazione al trasferimento della titolarità da farmacista a farmacista. INFORMATIVA EX ART. 13 DEL D.LGS. N. 196/2003 PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI - NEL COMPILARE QUESTO MODELLO DI ISTANZA, COME ANCHE PER LA DOCUMENTAZIONE RICHIESTA IN ALLEGATO, LE CHIEDEREMO DI FORNIRE DATI PERSONALI CHE SARANNO TRATTATI DALL AMMINISTRAZIONE NEL RISPETTO DEI VINCOLI E DELLE FINALITÀ PREVISTE DAL CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI (D.L.GS 196/2003). IL TRATTAMENTO AVVERRÀ NELL AMBITO DELLE FINALITÀ ISTITUZIONALI DELL AMMINISTRAZIONE E PERTANTO LA VIGENTE NORMATIVA NON RICHIEDE UNA ESPLICITA MANIFESTAZIONE DEL SUO CONSENSO. IN OGNI CASO LEI POTRÀ ESERCITARE I DIRITTI RICONOSCIUTI DALL ART. 7 DEL DECRETO E LE ALTRE FACOLTÀ CONCESSE DALLA VIGENTE NORMATIVA., R I C H I E D E N T E cognome nome nata/o il comune di nascita prov. stato di nascita cittadinanza comune di residenza prov. resid. cap. indirizzo residenza n tel. cellulare pec eventuale domicilio, se diverso dalla residenza (indirizzo) F A R M A C I A comune del domicilio prov. domic. cap. CHIEDE il riconoscimento del trasferimento di titolarità della farmacia denominazione precedente ubicata presso il comune di prov. cap. indirizzo n a suo favore a partire dal, con la denominazione: A tal fine allega la seguente documentazione: - Copia autentica dell atto pubblico di acquisto (atto pubblico o scrittura privata); - Certificato di idoneità conseguita in un concorso provinciale bandito ai sensi della Legge 2/04/1968 n. 475, oppure copia autentica del Decreto di precedente titolarità, oppure

2 dichiarazione sostitutiva di certificazione attestante due anni di pratica professionale (modulo n. 1) (condizioni di cui all art. 6 Legge 892/84); - Dichiarazione sostitutiva di atto notorio, atta a comprovare per il dichiarante l assenza di situazioni di incompatibilità con la condizione di titolare (modulo n. 2); - Dichiarazione sostitutiva di certificazione atta a comprovare l iscrizione all Albo Provinciale dei Farmacisti con estremi di Laurea e Abilitazione, la residenza e il Codice Fiscale (modulo n. 3); - Dichiarazione sostitutiva di Certificazione penale (modulo n. 4); - Dichiarazione sostitutiva di Certificazione antimafia (modulo n. 5); - Ricevuta di versamento della tassa di concessione 1 nella misura della vigente Legge Regionale (ex Decreto L.vo n. 230 del 22/06/1991) da effettuare su c/c postale n. intestato alla Tesoreria della Regione Piemonte, indicando come causale tassa di concessione farmacia sede n. del Comune di. anno.. + tassa di ispezione 1. - Documentazione relativa ai locali della farmacia (necessaria solo nel caso di trasferimento dell attività in nuovi locali): - Planimetria dei locali datata e firmata in originale da tecnico abilitato e dal titolare/direttore della farmacia, in scala 1:100, con indicati i rapporti aereo-illuminanti, le destinazioni d uso dei singoli locali, le sezioni, le vie di fuga e l accessibilità ai portatori di handicap; - Dichiarazione a firma del titolare/direttore del numero di addetti contemporaneamente presenti durante l attività lavorativa in farmacia; - Certificato di conformità impianto elettrico (L. n. 46/90, DPR 447/91); - Certificato di agibilità; - Certificato di prevenzione incendi o dichiarazione di non assoggettabilità; - Marca da bollo di 16,00 per il rilascio della copia autentica della Determinazione dirigenziale di riconoscimento della titolarità; - Fotocopia carta d identità. In caso di positivo accoglimento della presente informa che le coordinate bancarie ai fini dei pagamenti da effettuare a proprio favore sono le seguenti: BANCA indirizzo CAB ABI N. CONTO IBAN Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D.L.vo nr. 196/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del Procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. 1 Gli importi relativi alla tassa di concessione e alla tassa di ispezione sono reperibili sul sito della Regione Piemonte alla pagina

3 Modulo n. 1 (ai sensi dell art. 75 del D.P.R. 445/2000) di aver esercitato presso le seguenti farmacie in qualità di: COLLABORATORE DIRETTORE Modulo n. 2

4 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA (ai sensi dell art. 47 D.P.R. 28 Dicembre 2000, n. 445) (ai sensi dell art. 75 del D.P.R. 445/2000) - Di non essere titolare né gestore provvisorio di farmacia, né direttore responsabile o collaboratore presso altra farmacia; - Di non esplicare attività nel settore della produzione, intermediazione ed informazione scientifica del farmaco; - Di non essere in rapporto di lavoro subordinato con enti pubblici o privati; - Di essere titolare della farmacia.. del Comune di.... e di aver trasferito la titolarità in data..

5 Modulo n. 3 (ai sensi dell art. 75 del D.P.R. 445/2000) - Di essere in possesso della Laurea in. conseguita presso l Università di.. in data.. - Di essere abilitato all esercizio della professione di avendo superato l esame di stato presso l Università di. nell anno. - Di essere iscritto all Albo provinciale dell Ordine dei farmacisti di dal, al n... - Di essere residente a. in via.. n.. - Che il proprio Codice Fiscale e la propria Partita Iva sono i seguenti: C.F... P. I.V.A.

6 Modulo n. 4 (ai sensi dell art. 75 del D.P.R. 445/2000), sulla richiesta di medesimo per uso amministrativo (art. 689 comma 2 lett. A C.P.P) - Di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della normativa vigente; - Di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali.

7 Modulo n.5 (ai sensi dell art. 75 del D.P.R. 445/2000), sulla richiesta di medesimo per uso amministrativo (art. 689 comma 2 lett. A C.P.P) quale titolare quale socio quale esercente la gestione in via provvisoria della ditta FARMACIA.. del Dr... con sede nel Comune di.. Prov.. ubicata in via n.. ai sensi dell art. 5 del D.P.R. 3 giugno 1998 n. 252 Regolamento recante norme per la semplificazione dei procedimenti relativi al rilascio delle comunicazioni e delle informazioni antimafia che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della Legge 31 maggio 1965 n. 575.