LESIONI ELEMENTARI PRIMITIVE E SECONDARIE. NOZIONI DI SEMEIOTICA

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1 14 marzo Prof. Cainelli h Elena Pirola Viscardi Luigina LESIONI ELEMENTARI PRIMITIVE E SECONDARIE. NOZIONI DI SEMEIOTICA Il corso sarà costituito di 24 ore nelle quali verrà trattato tutto il programma. L organo cutaneo è a vista, sulla pelle si vede tutto e quindi tutto si classifica. Ci sono più di 1500 patologie definite con quadri specifici. La cute ha tanti vantaggi : la si può studiare con biopsie mirate anche quando la lesione è asintomatica, l istologia non è fatta con un prelievo a caso come si fa per le biopsie degli organi interni. Il difetto è che tutto si vede e quindi non esiste la possibilità di bleffare nella nostra disciplina, un paziente vede se non guarisce, l obiettività rimane. Circa il 30% delle richieste mediche di medicina generale sono dermatologiche. Le nozioni di fisiologia e di anatomia della cute non vengono trattate a lezione, comunque sono date per scontate. Vediamo in dettaglio come si affronta il paziente dermatologico: bisogna fare la raccolta anamnestica, ma prima è importante vedere cosa ha il paziente, la raccolta anamnestica sarà poi guidata su argomenti precisi. ESAME OBIETTIVO: Nel malato dermatologico bisogna definire la LESIONE ELEMENTARE. Si definisce COME SONO DISPOSTE LE LESIONI (lungo una diramazione nervosa, a grappolo di tipo herpes ). La SEDE colpita e l ESTENSIONE della superficie cutanea colpita( il palmo di una mano è circa l 1% della superficie corporea).sapere quanta pelle è interessata è importante:la gravità di una malattia dermatologica aumenta all aumentare della cute interessata (per esempio ustioni di secondo grado che colpiscono l 1% della cute sono una piccola noia, se la stessa lesione colpisce l 80% della cute può portare a morte il malato). Fatta questa prima ispezione si inizia a raccogliere l anamnesi patologica prossima. ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA DERMATOLOGICA: -Da quando sono iniziate le lesioni? -Provocano dolore o prurito? -In quali parti del corpo sono iniziate?( per esempio il Pemfigo è una malattia bollosa che inizia in bocca o all ombelico).

2 -Come si sono diffuse?( ricostruire la dinamicità del quadro clinico). -Come si è modificata la singola lesione elementare?(ora c è una bolla ma prima cosa c era?la malattia è iniziata così o si è avuto prima un eritema o un pomfo?). -Quali trattamenti sono stati eseguiti? ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA DERMATOLOGICA: -Hai già sofferto di malattie cutanee?quando? ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA GENERALE: -Hai avuto malattie importanti? -Allergie. -Assunzione di farmaci. -Fumo,alcool. -Atopie(i pazienti atopici sono soggetti geneticamente predisposti a sviluppare allergie respiratorie, a farmaci ). ANAMNESI FAMILIARE: -Storia di malattie cutanee o di atopie nei familiari. STORIA SOCIALE PERSONALE: -Quale lavoro svolge il paziente, se soffre di dermatiti da contatto, hobbies, viaggi ABITUDINI SESSUALI. Le lesioni elementari vengono distinte in: - lesioni elementari PRIMARIE: insorgono come tali sulla cute ( macula, papula, pomfo, pustola, vescicola, bolla, nodulo). - lesioni elementari SECONDARIE:sono l evoluzione di una lesione elementare primaria. - lesioni elementari PRIMITIVE-SECONDARIE. LESIONI PRIMITIVE MACULA (diametro < 1 cm ) CHIAZZA (diametro>1cm). E una modificazione del colore della cute.non ci sono infiltrati. Cause: A) Da variazioni quantitative/qualitative del contenuto ematico: da iperemia attiva ( MACULE ERITEMATOSE): per vasodilatazione dei capillari della cute.la cute appare rossa, calda al contatto, a limiti di solito sfumati con cute sana circostante). da iperemia passiva (MACULE CIANOTICHE): da vasodilatazione dei vasi venosi, di solito con colorito bluastro. - macula da mancanza di vascolarizzazione (MACULA ANEMICA). - macula da diffusione delle emazie al di fuori del compartimento vascolare.( macule emorragiche, porpore: petecchie se sono puntiformi, ecchimosi, soffusione)

3 -macule da esagerato sviluppo vascolare ( angiomi). 1) Eritema tossico del neonato ( si risolve spontaneamente nel giro di 2-3 giorni) 2) Esantema nel bambino-quinta malattia: macule e chiazze. 3) Macule in parte eritematose ed in parte pigmentarie, è una patologia comune: eritema fisso da medicamento, da FANS, viene definito fisso perché ad ogni somministrazione del farmaco l eritema compare sempre nello stesso posto, andando avanti si arricchisce di nuove sedi, si passa da forme bollose, eritematose fino alla sindrome di Lyell. 4) Fenomeno di Raynaud. 5) Macula eritematosa, macula rossa, calda, febbre con brivido: Erisipela da Streptococco beta emolitico, è una patologia con danni a livello cutaneo ma anche sistemico. 6) Petecchie: porpore puntiformi. Come si può distinguere una chiazza eritematosa da una porpora?si comprime la lesione con un vetrino d orologio, con un vetrino porta oggetti: la petecchia se è compressa scompare, l eritema invece non scompare. 7) Ecchimosi 8) Lesione eritematosa da Lichen Aureus:dà una vasculite con colore che vira verso il dorato perché l emosiderina è giallastra. 9) Dermatite purpurica pigmentaria. È il primo segnale di insufficienza venosa in pazienti con stasi venosa con macchie bruno-giallastre-nere con associate lesioni ulcerative. Micro versamenti di emazia. B) Macule e chiazze da variazione del pigmento melaninico: per eccesso ( MELANODERMIE) per difetto ( LEUCODERMIE). C) Macule da iniezione di coloranti nella cute( tatuaggi). 1) Sindrome di Peuzt-Jeghers. Accumulo di melanina a livello delle mucose. E una malattia non comune ma è interessante per l associazione con la poliposi intestinale. 2) Macula marrone chiaro ( macchia caffè-latte), ovalare.la presenza di 5-6 macule color caffè-latte associate a macule ascellari è diagnostica di neurofibromatosi di Recklinghausen, che è un altra malattia con interessamento sistemico ma che può avere un esordio cutaneo. 3)Melanodermie post-lesionali: paziente con Lichen-Planus che quando va in guarigione lascia un pigmento color ardesia.si è dimostrato che il 10% di Lichen Planus coincide con delle epatiti non diagnosticate, si parla di sindrome lichen-epatite. 4)Macchie mongoliche: nevi dermici che tendono a regredire. 5)Melanoma piano non infiltrante. E importante una sua diagnosi precoce. 6)Macule e chiazze leucodermiche: Vitiligine. E una patologia su base auto-immune, si manifesta come una grande chiazza acromica, che si vede di più nei soggetti con pelle scura. 7)Leucodermia post-lesionale per esempio la Pitiriasi Versicolo (è una micosi). Le ustioni o le escoriazioni possono guarire lasciando una melanodermia post-lesionale o una leucodermia. 8)Vitiligine curata con fotochemioterapia. 3)Melanosi idiomatica guttata che compare in pazienti che si espongono al sole come in donne che sono maniache dell abbronzatura.

4 POMFO: Rilevatezza della cute che può essere rosea, rossa, o del colore della cute normale. E l unica lesione elementare che dura ore, ha un evoluzione fugace. Spesso se si chiede al paziente da quanto tempo ha le lesioni lui risponderà una settimana, ingannandoci. Basta segnare con una matita demografica la lesione e rivedere il paziente a distanza di ore; questa osservazione serve anche per distinguere quelle che sono le orticarie da immunocomplessi vasculitiche che durano di più. 1) Orticaria angiedema: è caratteristico il triplice colore del pomfo ( Triade di Lewis), in seguito alla vasodilatazione dei capillari dermici si ha un eritema, il pomfo dapprima appare rosso, poi l edema cresce, comprime il vaso e di conseguenza il rosso scompare ed il pomfo appare bianco. Quando l edema si riassorbe ricompare la vasodilatazione. 2) I pomfi si muovono, si spostano, hanno un aspetto arciforme tipico del paziente con orticaria allergica. 3) Dermografismo pomfoide. Si provoca strisciando un oggetto smusso sulla pelle malata, il microtraummatismo determina la comparsa di un pomfo-orticaria demografica, non è su base allergica ma è dovuta ad una elevata sensibilità dei mastociti.sulla schiena del paziente si può scrivere come su una lavagna. PAPULA: Rilevatezza della cute con dm<1cm. Se più papule si fondono tra di loro danno origine ad una placca. La papula può avere 3 cause, a livello dermico ci può essere : A) Deposito di materiale metabolico ( per esempio colesterolo) che solleva l epidermide sottostante. B) Presenza di infiltrato di cellule nel derma superficiale ( per esempio nel Lichen Planus c è un infiltrato di linfociti T). C) Iperplasia epiteliale (per esempio la verruca volgare). PLACCA: Deriva dalla confluenza di numerose papule. Possono essere dovute a da lichenificazione (da grattamento): la cute si ispessisce e si forma una placca.. 1) della psoriasi: Xantomi: micropapule di colore giallo dorato per accumulo di lipidi a livello dermo-epidermico.insorgono soprattutto a livello dei glutei o delle ginocchia. 2) Xantelasmi: accumuli di colesterolo a livello palpebrale.a volte sono associati ad una patologia sistemica, a volte costituiscono solo un inestetismo.vengono asportati tramite terapia chirurgica ma possono recidivare.

5 3) Papule date da ammassi di linfociti T, la patologia sottostante è un Lichen.La papula del lichen ha un colorito rosso-lilla con forme quadrangolari, traslucida, colore biancastro sulla superficie reticolare. 4) Isomorfismo reattivo tipico del Lichen o quando la malattia è in fase reattiva le lesioni si localizzano su graffi e ferite (Fenomeno di Koebner). 5) Placche in lichen. 6) Placche in lichen su superficie palmo-plantare. 7) Il lichen colpisce anche le mucose.si vede il reticolo biancastro sulla mucosa geniena, da non confondere con la leucoplachia che invece e una lesione pre-tumorale che necessita di terapia chirurgica. 8) Papule epidermiche:verruche volgari biancastre. VESCICOLA-BOLLA: Vescicola: dm<0.5 cm Bolla: dm> 0.5 cm Flittene. dm>5 cm. Sono una raccolta di liquido che può essere: a livello intraepidermico a livello subepidermico. 1) Malattie bollose auto-immuni. 2) Pemfigo. 3) Vescicole che si vedono comunemente in un eczema in fase acuta. Successivamente la vescicola si rompe e l eczema diventa di tipo esaudante (fase essudativa) 4) Bolla intraepidermica fredda. Pemfigo volgare: malattia auto-immune in cui i desmosomi, ponti tra le varie cellule, perdono la loro funzione.basta passare un dito sulla pelle che la pelle si scolla.il paziente viene trattato con una terapia cortisonica. 5) Pemfigoide.Ci sono più lesioni elementari: pomfi, vescicole, bolle.e una malattia che dà polimorfismo vero, ossia nel quadro della malattia le lesioni si manifestano contemporaneamente. 6) Permfigoide con bolle tese:il livello della bolla è dermoepidermico, il tetto della bolla è formato dall epidermide, il pavimento dal derma. NODULO: Formazioni solide rotondeggianti a sede dermica o ipodermica. Sono caratterizzate da: A) Da infiltrato infiammatorio. B) Da infiltrato neoplastico, per esempio per metastasi. C) Da accumulo di varie sostanze, per esempio da calcinosi per accumulo di calcio. 1) Gomme luetiche: noduli della sifilide terziaria che ad un certo punto colliquano e si aprono verso l esterno. 2) Noduli ulcerati per micosi fungoide tumorale. 3) Cheratoacantoma:aspetto crateriforme con zona centrale depressa dalla quale fuoriesce materiale cheratinico.si risolve spontaneamente ma oggi si considera un carcinoma spinocellulare ben differenziato, di conseguenza nel dubbio si toglie.

6 4) Noduli traslucidi con teleangectasie di superficie: carcinoma basocellulare.questo tumore è particolarmente pericoloso se si localizza nel canto interno della palpebra, infatti si può trasformare in ulcus rodens estendendosi in profondità. PUSTOLA: Raccolta di pus, può essere a livello dell epidermide o a livello degli annessi. ASCESSO: Grossa raccolta purulenta localizzata nel derma profondo o nell ipoderma. 1) Pustole amicrobiche intraepidermiche.e una variante della psoriasi pustolosa. 2) Pustole intraepidermiche, si rompono facilmente, hanno per tetto qualche filiera di cellule. 3) Pustole follicolari: si infetta l ostio follicolare oppure tutto il follicolo.non devono essere confuse con un foruncolo che causa la necrosi del follicolo, e che darà sempre un esito cicatriziale. 4) Ostio-follicoliti. 5) Comedoni. Malattia professionale causata da oli minerali usati dai tornitori,l olio minerale tappa l ostio del follicolo sebaceo e si formano delle microcisti. Esistono dei cosmetici che contengono oli minerali che danno la stessa sintomatologia, esistono però in commercio delle creme non comedoniche oil-free. LESIONI ELEMENTARI SECONDARIE: Vengono come esito di qualcosa che c è già stato prima. CROSTE: Prodotto di essiccamento di materiale organico che si forma sulla superficie dell epidermide.per esempio: croste siero-purulente, croste da trauma Escara: area di tessuto necrotico. 1) Crosta lattea: insorge nel neonato., è la dermatite seborroica del lattante, si risolve entro il terzo mese. 2) Escara: vero e proprio infarto della cute, compare soprattutto in pazienti aterosclerotici.

7 SQUAMA: Accumulo di cellule cornee sulla superficie cutanea. La squama può essere : - PITIRIASIFORME ( squama sottile che si stacca, per esempio la forfora del cuoio capelluto). - PSORIASIFORME ( squama grossa, adesa alla cute che si stacca solo con terapie adeguate ). La squama può essere : - PARACHERATOSICA: squama che si è formata rapidamente nella quale si vede ancora il nucleo all interno (per esempio la psoriasi ). - ORTOCHERATOSICA:Non si vede più il nucleo. 1) Psoriasi con chiazze eritemato-desquamative.dopo aver applicato prodotti cheratinolitici si può fare una buona terapia, altrimenti i prodotti sulla squama non penetrano e non funzionano. 2) LED: lupus eritematoso discoide con squame molto adese alla cute, se si staccano al di sotto la superficie è sanguinante. 3) Dermatite seborroica. Prurito, eritema, desquamazione di superficie.su questa cute si sviluppano batteri, miceti.se diventa molta importante può essere la prima spia di infezione da HIV. ESCORIAZIONE-ABRASIONE: Soluzione di continuo che interessa solo l epidermide, di origine traumatica.guarisce senza esiti cicatriziali. 1)Escoriazioni che sono provocate, lineari, il paziente simula la malattia, patomimia. EROSIONE: Perdita di sostanza epidermica provocata da una pregressa patologia.tipica è la vescicola che si rompe.guarisce senza esito cicatriziale. ULCERA: Danno oltre che dell epidermide anche del derma e del sottocute, ripara sempre con cicatrice. 1) Ulcera venosa con alla periferia un accumulo di pigmento emosiderinico.

8 RAGADE: Soluzione di continuo che interessa l epiderma, e gli strati superficiali del derma dovuta ad una perdita di distensibilità della cute o per un operazione macerativa. Spesso sono molto dolorose. Esempio: ragadi provocate dai detergenti, tipiche delle casalinghe. CICATRICE: Neoformazione di tessuto connettivo e di epidermide destinata a riparare una perdita di tessuto di natura traumatica o patologica. Bisogna distinguere: - Cicatrice ipertrofica :è una cicatrice esuberante che si ha quando il processo di cicatrizzazione avviene male, con complicanze ( per esempio la cicatrice dei pazienti ustionati ).La cicatrice ipertrofica si forma dove era localizzato il danno e tende a regredire.si può fare un asportazione chirurgica. - Cheloide: si forma in soggetti che sono portati a formare delle cicatrici cheloidee in seguito ad un trauma della cute.cresce e và oltre la sede del trauma.non si tratta chirurgicamente infatti sulla nuova cicatrice si formerebbe un cheloide più grosso. Per distinguere le due situazioni osservo le altre cicatrici che il paziente ha sul corpo. SCLEROSI: Indurimento circoscritto o diffuso del derma o del sottocute con aspetto della cute porcellaneo, secco non sollevabile in pieghe. Es: sclerodermia cutanea/sistemica. ATROFIA: Diminuzione dello spessore della cute, circoscritta o diffusa, per esempio la cute delle persone anziane che hanno una cute assottigliata, secca, sollevabile in pieghe. LESIONI ELEMENTARI PRIMARIE-SECONDARIE: Pustola Squama Sclerosi Atrofia. p.s. in aula fotocopie è disponibile il programma delle lezioni.