ROME CAVALIERI THE WALDORF ASTORIA COLLECTION SCHEDA DI ISCRIZIONE E PRENOTAZIONE ALBERGHIERA

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1 SIUMB ROME CAVALIERI THE WALDORF ASTORIA COLLECTION XXVI GIORNATE INTERNAZIONALI DI ULTRASONOLOGIA SCHEDA DI ISCRIZIONE E PRENOTAZIONE ALBERGHIERA (Utilizzare un modulo per persona - Scrivere in stampatello) Si fa presente che, l invio della scheda di iscrizione, è tassativamente richiesto anche ai Soci SIUMB. Si precisa che nessuna iscrizione verrà accettata tra il 4 e il 18 novembre Inviare a: SIUMB - Via Attilio Regolo, Roma - Tel Fax siumb2011@siumb.it Dr/Prof Cognome Nome Luogo di nascita Data di nascita Socio SIUMB Codice Fiscale Indirizzo (professionale): Struttura Via C.A.P. Città Telefono (dove reperibile) Cell SI RICHIEDONO CREDITI E.C.M.: SI NO Professione: Medico Chirurgo Veterinario Disciplina: (inserire una sola voce tra quelle presenti nella tabella di riferimento) Ruolo: Libero professionista Dipendente Convenzionato Iscrizione Albo Ordine dei Medici di n Sponsor (in caso di sponsorizzazione compilare ed inviare il modulo di autocertificazione)

2 QUOTE DI ISCRIZIONE - CORSI Le quote indicate si intendono IVA inclusa. Tutti gli eventi sono a numero chiuso (vedere Informazioni Generali) SOCI SIUMB FINO AL 31/07/2011 CORSO DI FORMAZIONE 385,00 440,00 CORSI SPECIALISTICI (1 giornata) 150,00 200,00 CORSO SPECIALISTICO (1 giornata e mezza) 200,00 250,00 CORSO DI FORMAZIONE 460,00 550,00 CORSI SPECIALISTICI (1 giornata) 200,00 250,00 CORSO SPECIALISTICO (1 giornata e mezza) 250,00 350,00 DAL 01/08/2011 AL 03/11/2011 CORSO DI FORMAZIONE 440,00 495,00 CORSI SPECIALISTICI (1 giornata) 190,00 230,00 CORSO SPECIALISTICO (1 giornata e mezza) 250,00 300,00 CORSO DI FORMAZIONE 550,00 660,00 CORSI SPECIALISTICI (1 giornata) 250,00 300,00 CORSO SPECIALISTICO (1 giornata e mezza) 350,00 450,00 NON SOCI SIUMB FINO AL 31/07/2011 CORSO DI FORMAZIONE 460,00 550,00 CORSI SPECIALISTICI (1 giornata) 200,00 250,00 CORSO SPECIALISTICO (1 giornata e mezza) 250,00 350,00 DAL 01/08/2011 AL 03/11/2011 CORSO DI FORMAZIONE 550,00 660,00 CORSI SPECIALISTICI (1 giornata) 250,00 300,00 CORSO SPECIALISTICO (1 giornata e mezza) 350,00 450,00 Le pubbliche Amministrazioni che iscriveranno i propri dipendenti, per poter usufruire dell esenzione IVA ai sensi dell art. 10, 1 comma n. 20, del DPR 633/72, come modificato dall art. 14, comma 10 della legge 24/12/1993 n. 537, dovranno inviare, congiuntamente alla scheda di iscrizione, una dichiarazione in cui si specifichi che il partecipante iscritto è un loro dipendente e che è stato autorizzato a frequentare il Corso e/o Congresso per aggiornamento professionale. In questo caso la fattura dovrà essere intestata all Ente di appartenenza, del quale dovranno essere forniti tutti i dati fiscali, e la quota da versare dovrà essere scorporata dell IVA 20%.

3 QUOTE DI ISCRIZIONE - CONGRESSO Le quote indicate si intendono IVA inclusa. Tutti gli eventi sono a numero chiuso (vedere Informazioni Generali) SOCI SIUMB FINO AL 03/11/2011 GRATUITO GRATUITO Se NON in regola con il versamento della quota associativa per l'anno 2011 (versamento effettuato ENTRO il ) 125,00 150,00 Se NON in regola con il versamento della quota associativa per l'anno 2011 (versamento effettuato DOPO il ) 150,00 200,00 ISCRIZIONI ON SITE (non garantite) 75,00 100,00 150,00 200,00 NON SOCI SIUMB FINO AL 31/07/ ,00 300,00 DAL 01/08/2011 AL 03/11/ ,00 350,00 Le pubbliche Amministrazioni che iscriveranno i propri dipendenti, per poter usufruire dell esenzione IVA ai sensi dell art. 10, 1 comma n. 20, del DPR 633/72, come modificato dall art. 14, comma 10 della legge 24/12/1993 n. 537, dovranno inviare, congiuntamente alla scheda di iscrizione, una dichiarazione in cui si specifichi che il partecipante iscritto è un loro dipendente e che è stato autorizzato a frequentare il Corso e/o Congresso per aggiornamento professionale. In questo caso la fattura dovrà essere intestata all Ente di appartenenza, del quale dovranno essere forniti tutti i dati fiscali, e la quota da versare dovrà essere scorporata dell IVA 20%.

4 PRENOTAZIONE ALBERGHIERA Di seguito sono riportate le sistemazioni alberghiere disponibili e le relative quotazioni comprendenti prima colazione e IVA, a notte: HOTEL SINGOLA DUS DOPPIA ROME CAVALIERI (Sede Congressuale) 320,00 370,00 Hotel QUATTRO Stelle Camera standard 125,00 165,00 Camera executive 150,00 190,00 Camera superior 180,00 220,00 Hotel TRE Stelle ,00 128,00 TASSA DI SOGGIORNO Dal 1 gennaio 2011 il comune di Roma applica un contributo di soggiorno di 3,00 (hotel 4 e 5 stelle) ed 2,00 (hotel 3 stelle) a persona a notte (esclusi bambini sotto i 10 anni). Tale contributo, non incluso nelle quotazioni sopra indicate, dovrà essere pagato in contanti separatamente dal conto dell albergo, al momento della partenza. I scelta: Categoria Camera II scelta: Categoria Camera Data di arrivo Data di partenza Totale notti La Segreteria applicherà un diritto fisso di prenotazione di 18,00 IVA inclusa a camera. Ad esaurimento delle camere singole verranno assegnate camere doppie uso singolo. Si raccomanda di effettuare le richieste entro il 15 settembre 2011; dopo tale data le prenotazioni non potranno essere garantite. Gli interessati dovranno compilare la parte riservata alla prenotazione alberghiera, allegando l importo equivalente ad una notte della categoria prescelta (o copia del bonifico effettuato), a titolo di deposito, unitamente a 18,00 di diritti di prenotazione. Non saranno prese in considerazione le prenotazioni prive del relativo deposito o copia del pagamento dello stesso, che verrà detratto dal conto finale da regolarsi direttamente con l albergo, il quale rilascerà - a richiesta - regolare fattura.

5 CANCELLAZIONI Per le cancellazioni dell iscrizione pervenute entro il 30 settembre è previsto il rimborso della quota versata, detratti 36,00 (IVA inclusa) per diritti di segreteria; dopo tale data non è previsto alcun rimborso. Per le prenotazioni alberghiere pervenute entro il 30 settembre è previsto il rimborso del deposito ad esclusione del diritto di prenotazione; dopo tale data non è previsto alcun rimborso. Si precisa inoltre che, in caso di no-show, gli alberghi hanno facoltà di addebitare al cliente l importo per l intero soggiorno richiesto. Le cancellazioni dovranno pervenire per iscritto alla Segreteria; i rimborsi verranno effettuati dopo la conclusione del Congresso. RIEPILOGO IMPORTO DA VERSARE Corso Teorico di Formazione in Ultrasonologia (19-22/11) Congresso (19/11 dalle ore /11 a.m. ) Corsi Specialistici Ecografia Muscoloscheletrica (19/11) Ecografia in Nefrourologia (19/11) Eco color Doppler (19/11 intera giornata - 20/11 a.m.) Deposito alberghiero (1 notte rif. I scelta) Diritti di prenotazione (solo per prenotazione alberghiera) Totale dovuto MODALITÀ DI PAGAMENTO Assegno non trasferibile N della Banca intestato a SIUMB Bonifico bancario - esente spese (di cui è necessario allegare copia al momento della richiesta di registrazione) a favore di: SIUMB - c/o Intesa Sanpaolo S.p.A. Filiale Roma 80 - Via E.Q.Visconti, 22 Roma - c/c CAB ABI CIN L - IBAN IT36L Carta di credito: Master Card Visa (no American Express) Carta n. scadenza (mm/aa) / CVV2 (ultime 3 cifre in corsivo sul retro della carta sopra il riquadro della firma) Titolare della carta Firma del titolare Data LA FATTURA DOVRÁ ESSERE INTESTATA A: (Compilazione obbligatoria, le schede mancanti dei dati fiscali non verranno accettate) Nome o ragione sociale dell intestatario Domicilio fiscale C.a.p. Città Prov Codice Fiscale Partita IVA Non in possesso di Partita IVA Non verrano accettate richieste di modifica delle fatture già emesse o di rimborso dell IVA versata. Autorizzo SIUMB ad inserire i miei dati nelle sue liste, per il trattamento degli stessi a fini divulgativi e/o scientifici. In ogni momento, a norma dell art. 13 legge d.lg. 30/06/2003 n.196, potrò avere accesso ai miei dati, chiederne la modifica o la cancellazione oppure oppormi gratuitamente al loro utilizzo. Data Firma La scheda deve essere compilata in tutti i campi. Le schede non debitamente compilate e/o non accompagnate dal pagamento non verranno prese in considerazione.

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