APPROPRIATEZZA DELLA COLONSCOPIA NELL'ANZIANO MARCO BERTINI SD SERVIZIO ENDOSCOPICO AOUP

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Bartolommeo Palmisano
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1 APPROPRIATEZZA DELLA COLONSCOPIA NELL'ANZIANO MARCO BERTINI SD SERVIZIO ENDOSCOPICO AOUP

2 vecchiaia[vec-chià-ia] s.f. 1 Ultima età della vita, caratterizzata da progressivo decadimento organico; condizione di chi è in tale età SIN senilità: i malanni della v.; v. serena, triste Definizione ISTAT: si definisce vecchia la popolazione che ha superato il 65 anno Senectus ipsa est morbus. (Terenzio, Phorm. IV, I, 9). La vecchiaia è per se stessa una malattia. - Nota sentenza dello scrittore latino P. Terenzio Afro, che si trova espressa nel quarto atto, scena prima, della commedia Formione. Di parere opposto è Cicerone, che nel De senectute (Della vecchiaia) esalta i vantaggi della terza età.

serena, triste Definizione ISTAT: si definisce vecchia la popolazione che ha superato il 65 anno Senectus ipsa est morbus. (Terenzio, Phorm. IV, I, 9).

3 La speranza di vita alla nascita in Italia era nel 2011 di 79,4 anni per gli uomini e 84,5 per le donne, Sempre nel 2011 la speranza di vita a 65 anni, ovvero il numero di anni che in media una persona che ha attualmente 65 anni ha ancora da vivere, è di 18,4 per gli uomini e 21,9 per le donne. La definizione di vecchiaia è sfuggente ed ingloba categorie di pazienti radicalmente diverse fra loro

persona che ha attualmente 65 anni ha ancora da vivere, è di 18,4 per gli uomini e 21,9 per le

4 CRITERIO GENERALE DI APPROPRIATEZZA Per i pazienti, in ogni gruppo di età, l'endoscopia dovrebbe essere effettuata solamente quando in grado di modificare la gestione clinica e l'outcome del paziente

5 La colonscopia DIAGNOSTICA è generalmente indicata nelle seguenti circostanze: Valutazione di anormalità riscontrate al clisma opaco, clinicamente importanti come difetti di riempimento o stenosi Valutazione di sanguinamento intestinale di origine sconosciuta Ematochezia in assenza di convincente causa anorettale Melena dopo l esclusione di causa a carico del tratto digestivo superiore Riscontro di sangue occulto nelle feci Anemia sideropenica di origine inspiegata

intestinale di origine sconosciuta Ematochezia in assenza di convincente causa anorettale Melena dopo l esclusione di

6 La colonscopia DIAGNOSTICA è generalmente indicata nelle seguenti circostanze: Valutazione di anormalità riscontrate al clisma opaco, clinicamente importanti come difetti di riempimento o stenosi Valutazione di sanguinamento intestinale di origine sconosciuta Ematochezia in assenza di convincente causa anorettale Melena dopo l esclusione di causa a carico del tratto digestivo superiore Riscontro di sangue occulto nelle feci Anemia sideropenica di origine inspiegata

7 continua Sorveglianza per neoplasie del colon Screening di soggetti asintomatici a rischio medio di cancro del colon Esame dell intero colon per ricerca di cancro sincrono o di polipi neoplastici in paziente con cancro trattabile o polipi neoplastici Valutazione di normalità del colon al momento della resezione curativa per cancro, seguita da colonscopia a 3 e poi a 3-5 anni per scoprire lesioni metacrone dopo efficace asportazione di polipo/i ad intervalli di 3-5 anni Pazienti con significativa storia famigliare di: - cancro colorettale ereditario non associato a poliposi: colonscopia ogni due anni iniziando all età di 25 anni o 5 anni prima dell età della prima diagnosi di cancro colorettale, colonscopia annuale a partire dai 40 anni. - cancro colorettale sporadico insorto prima dell età di 60 anni: colonscopia ogni 5 anni iniziando 10 anni prima della diagnosi nel famigliare affetto (ogni 3 anni se è stato riscontrato un adenoma) in caso di pancolite ulcerosa o di Crohn della durata di più di otto anni o di colite sinistra di più di 15 anni di durata, ogni 1-2 anni con biopsie

metacrone dopo efficace asportazione di polipo/i ad intervalli di 3-5 anni Pazienti con significativa storia famigliare di: - cancro colorettale ereditario non associato a poliposi: colonscopia ogni

8 Malattia infiammatoria cronica del colon se una diagnosi più precisa o una più esatta determinazione dell attività possono influenzare il trattamento Diarrea clinicamente significativa e di origine inspiegata Identificazione intraoperatoria di lesioni (localizzazione di lesione sanguinante o di sede di polipectomia)

clinicamente significativa e di origine inspiegata Identificazione

9 La colonscopia DIAGNOSTICA non è generalmente indicata nelle seguenti circostanze: Sindrome dell intestino irritabile senza variazioni della sintomatologia o dolore addominale cronico; Diarrea acuta Adenocarcinoma metastatico di origine sconosciuta in assenza di sintomi di origine colica quando l identificazione del primitivo non è in grado di influenzare il trattamento Follow up routinario di malattie infiammatorie intestinali (tranne che per la sorveglianza per la neoplasia nei casi di cui sopra) Sanguinamento dal tratto digestivo superiore o melena quando è già stata dimostrata una causa a carico del tratto digestivo superiore

primitivo non è in grado di influenzare il trattamento Follow up routinario di malattie infiammatorie intestinali (tranne che per la sorveglianza per la

10 La colonscopia è generalmente controindicata in caso di: Controindicazioni generiche all endoscopia (*) Colite fulminante Diverticolite acuta (*) un atto endoscopico è generalmente controindicato: - quando si ritiene che i rischi superino i benefici - quando non è possibile ottenere una adeguata collaborazione del paziente - quando si sospetta una perforazione

generalmente controindicato: - quando si ritiene che i rischi superino i benefici - quando

11 Prima domanda: il paziente è preparabile adeguatamente? Esistono,genericamente, due categorie di prodotti per la preparazione: Polietileglicole Sodio fosfato Entrambe mostrano efficacia e tollerabilità simili nel paziente anziano Thomson A,1996 Seinelä L,2003 Il sodio fosfato può determinare: Iperfosfatemia,Ipernatremia, Ipokalemia, peggioramento della funzione renale e peggioramento della funzione cardiaca I pazienti in età avanzata non tollerano l'ingestione di liquidi in quantità Chatrenet P,1993 quindi una cattiva preparazione è riscontrabile nel 16-21% dei pazienti Lagares-Garcia JA,2001 Preparazione split?

nel paziente anziano Thomson A,1996 Seinelä L,2003 Il sodio fosfato può determinare: Iperfosfatemia,Ipernatremia, Ipokalemia, peggioramento della funzione

12 Screening e sorveglianza delle neoplasie del colon Prevalenza nell'ottuagenario: 28,6% Aspettativa di vita: 0.13 aa Prevalenza nelle classi di età aa :13,8% Aspettativa di vita;0,85 aa Lin OS, JAMA 2006 U.S. Preventive Services Task Force Controindicazione a colonscopia routinaria di screening in età compresa fra 76 e 85 aa Controindicazione a qualsiasi forma di screeening per CCR se età >85 aa Ann Intern Med 2008;149:627-37

13 Rischio correlato con la procedura: Medicare: Rischio maggiore (x1,75) in pazienti in età avanzata rispetto a classe aa (perforazione, sanguinamento, emotrasfusioni) Ann Intern Med,2009 California Medicaid: >80 aa : 115 perforazioni per procedure vs aa: 68 per Arora G, Gastrointest Endosc 2009 Gli ottuagenari hanno un rischio cumulativo di eventi avversi maggiore delle altre classi di età Metanalisi di 20 studi Day LW,Gastrointest Endosc 2011;74:885-96

perforazioni per 100000 procedure vs 50-65 aa: 68 per 100000 Arora G, Gastrointest Endosc 2009 Gli ottuagenari hanno un

14 RACCOMANDAZIONI ASGE 2006/2013 Most diagnostic and therapeutic endoscopic interventions can be safely performed in elderly patients. (B) Preparation for endoscopy in the elderly differs little from that in younger adults, but caution regarding fluid and electrolyte shifts should be exercised when using colonoscopy preparations. (B) Colonoscopic screening and surveillance for colorectal cancer in patients of advanced age should be individualized on the basis of general health and comorbid medical illnesses. *Moderate sedation in the elderly requires heightened attention to dosing and the effects of standard sedatives.(c) Initial doses of sedatives should be lower than standard adult dosing and titration should be more gradual to allow assessment of the full dose effect at each dose level. * Intensified monitoring is appropriate for many elderly patients. (C)

(B) Colonoscopic screening and surveillance for colorectal cancer in patients of advanced age should be individualized on the basis of general health and comorbid medical illnesses.

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