0.2 Lingua per la corrispondenza con l UAMI la stessa lingua indicata per la domanda internazionale da trasmettere all OMPI

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1 Ufficio per l Armonizzazione nel Mercato Interno (UAMI) Riservato all UAMI: Data di ricezione Numero di pagine Domanda internazionale esclusivamente in base al Protocollo di Madrid Modulo UAMI V. 3/04 EM 2 IT (modulo OMPI corrispondente MM2 EN/FR/ES) 0 obbligatorio Dati per la procedura presso l UAMI Riferimento del richiedente/rappresentante: 0.1 Lingua da utilizzare per la domanda internazionale da trasmettere all OMPI: francese inglese spagnolo 0.2 Lingua per la corrispondenza con l UAMI la stessa lingua indicata per la domanda internazionale da trasmettere all OMPI italiano 0.3 Traduzione della lista dei prodotti e servizi e di qualsiasi altro elemento testuale nella stessa lingua indicata per la domanda internazionale da trasmettere all OMPI allegata non allegata; l UAMI si assume l incarico della traduzione o della sua estrazione dalla registrazione di base 0.4 Pagamento delle tasse UAMI (300 euro): conto corrente presso l UAMI Vengono addebitate solo le tasse UAMI; le tasse OMPI vanno versate direttamente all'ompi bonifico sul conto dell UAMI presso 0.5 Numero di pagine, compresi gli allegati: Banco Bilbao Vizcaya Argentaria La Caixa 1 Ufficio di origine: UAMI 2 Richiedente: Numero di rif. UAMI: a) Nome: b) Indirizzo c) Indirizzo per la corrispondenza: d) Numero telefonico: Numero di fax: Contrassegnare questa casella se si desidera ricevere comunicazioni elettroniche. Contrassegnando questa casella: (i) tutta la corrispondenza proveniente dall Ufficio internazionale relativa alla presente domanda internazionale e alla registrazione internazionale corrispondente sarà inviata unicamente per via

2 elettronica; analogamente, (ii) tutta la corrispondenza proveniente dall Ufficio internazionale relativa ad altre domande internazionali o a registrazioni internazionali per le quali è stato fornito lo stesso indirizzo di posta elettronica sarà inviata unicamente per via elettronica. Si noti che, ai fini della comunicazione elettronica, può essere fornito esclusivamente un solo indirizzo di posta elettronica per ciascuna domanda internazionale. e) Lingua per la corrispondenza con l OMPI: inglese francese spagnolo f) Ulteriori dati (conformemente alle esigenze di certi parti contraenti designati): i) Cittadinanza, nel caso in cui il richiedente sia una persona fisica: ii) Nel caso in cui il richiedente sia una persona giuridica, - natura della persona giuridica: - Stato (o unità territoriale) in base al cui diritto è stata fondata la persona giuridica: 3 Ammissione al deposito: a) Il richiedente è un cittadino di uno Stato membro dell Unione europea, ovvero: b) Il richiedente ha i) domicilio ii) ha uno stabilimento industriale o commerciale effettivo e serio in uno Stato membro della UE Indirizzo (se diverso dall indirizzo di cui al punto 2(b)):.. 4 a Rappresentante dinanzi all OMPI Nome: Indirizzo: Numero telefonico: Numero di fax: Contrassegnare questa casella se si desidera ricevere comunicazioni elettroniche. Contrassegnando questa casella: (i) tutta la corrispondenza proveniente dall Ufficio internazionale relativa alla presente domanda internazionale e alla registrazione internazionale corrispondente sarà inviata unicamente per via elettronica; analogamente, (ii) tutta la corrispondenza proveniente dall Ufficio internazionale relativa ad altre domande internazionali o a registrazioni internazionali per le quali è stato fornito lo stesso indirizzo di posta elettronica sarà inviata unicamente per via elettronica. Si noti che, ai fini della comunicazione elettronica, può essere fornito esclusivamente un solo indirizzo di posta elettronica per ciascuna domanda internazionale.

3 4 b Rappresentante dinanzi all UAMI: già designato nella domanda/registrazione di base nuova designazione: Nome: Numero di rif. UAMI: Indirizzo: 5 Domanda o registrazione di base: La domanda internazionale si fonda su una domanda di base: numero: data di deposito: una registrazione di base: numero: data di registrazione: (gg/mm/aaaa) (gg/mm/aaaa) una registrazione di base costituita da un marchio comunitario, dopo la sua registrazione (art. 146, par. 2, regolamento (CE) 1992/2003): numero della domanda di marchio comunitario: (Data di registrazione del marchio comunitario: La data viene inserita dall UAMI in seguito) 6 Rivendicazione di priorità: Il richiedente rivendica diritti di priorità della seguente domanda anteriore: Ufficio presso il quale è stata presentata la domanda anteriore: Numero di rif. della domanda anteriore (se disponibile) Data della domanda anteriore: Se la priorità è rivendicata solo per una parte dei prodotti e servizi elencati al punto 10, indicare i prodotti e i servizi per i quali si rivendica la priorità (gg/mm/aaaa) 7 Riproduzione del marchio: Solo per i marchi denominativi a) Riproduzione del marchio: si rimanda alla riproduzione del marchio della domanda/registrazione di base c) il richiedente dichiara di voler presentare il marchio in caratteri standard d) il marchio consiste di un colore o di una combinazione di colori in quanto tali 8 Rivendicazione di colori: a) il richiedente rivendica il colore come elemento distintivo del marchio. Colore o combinazione di colori rivendicati:

4 b) Indicare, per ogni colore, gli elementi principali del marchio rappresentati nei rispettivi colori (conformemente alle esigenze di certi parti contraenti designati) 9 Informazioni varie a): in caratteri latini a) Traslitterazione: b):facoltativo b) Traduzione del marchio in: inglese francese spagnolo c) facoltativo c) Traduzione del marchio impossibile d)come nella d) domanda/ registrazione di Marchio tridimensionale base Marchio sonoro Marchio collettivo e): Traduzione facoltativa (cfr. punto 0.3) e) Si rimanda alla descrizione del marchio contenuta nella domanda/registrazione di base: f) facoltativo f) Elementi denominativi del marchio: g) Non si invocano diritti esclusivi per le seguenti parti del marchio: 10 a) Prodotti e servizi per i quali si richiede la registrazione internazionale: traduzione facoltativa (cfr. punto 0.3) si rivendicano TUTTI i prodotti e servizi contenuti nella domanda/registrazione di base si rivendicano SOLO I SEGUENTI prodotti e servizi contenuti nella domanda/registrazione di base: Classe prodotti e servizi cfr. pagina supplementare b) Per i seguenti contraenti la lista dei prodotti e servizi è LIMITATA come segue: Contraente Classe oppure prodotti e servizi: cfr. pagina supplementare 11 Stati contraenti designati: AG Antigua e Barbuda AL Albania AM Armenia AT Austria AU Australia AZ Azerbaigiàn BA Bosnia - Erzegovina BG Bulgaria BH Bahrain BQ Bonaire, Sint Eustatius e Saba BT Bhutan BW Botaswana BX Benelux BY Russia bianca CH Svizzera CN Cina GH Ghana GR Grecia HR Croazia HU Ungheria IE Irlanda * IL Israele IN Repubblica dell India IR Iran IS Islanda IT Italia JP Giappone KE Kenya KG Kirghizistan KP Repubblica democratica popolare di Corea KR Repubblica di Corea KZ Kazakstan NO Norvegia NZ Nuova Zelanda OM Oman PH Filippine PL Polonia PT Portogallo RO Romania RS Serbia RU Federazione russa RW Ruanda SD Sudan SE Svezia SG Singapore * SI Slovenia SK Slovacchia SL Sierra Leone SM Repubblica di San

5 CO Colombia CU Cuba CW Curaçao CY Cipro CZ Repubblica ceca DE Germania DK Danimarca EE Estonia EG Egitto ES Spagna FI Finlandia FR Francia GB Regno unito * GE Georgia LI Liechtenstein LR Repubblica di Liberia LS Lesotho LT Lituania LV Lettonia MA Marocco MC Principato di Monaco MD Repubblica di Moldavia ME Montenegro MG Madagascar MK ex Repubblica jugoslava di Macedonia MN Mongolia MX Messico MZ Mozambico NA Namibia Marino ST Repubblica democratica di São Tomé e Príncipe SY Repubblica Araba Siariana SZ Swaziland SX Saint-Martin TJ Tagikistan TM Turkmenistan TN Repubblica tunisina TR Turchia UA Ucraina US Stati uniti ** UZ Uzbekistan VN Vietnam ZM Zambia Solo Stati contraenti del Protocollo di Madrid Altri: * Indicando il Regno Unito, l'irlanda o Singapore, il richiedente dichiara la sua intenzione di utilizzo del marchio ** Qualora si indichino gli Stati Uniti, è necessario allegare il modulo OMPI MM18 debitamente firmato (dichiarazione dell intenzione di utilizzo del marchio) 12 facoltativo Firma del richiedente o del suo rappresentante: Data (gg/mm/aaaa): A Allegato: Traduzione della lista dei prodotti e servizi (punto 10 del presente modulo) dei colori rivendicati (punto 8 del presente modulo) della descrizione (punto 9 d) del presente modulo) della dichiarazione di rinuncia (punto 9 g) del presente modulo) dei dati relativi alla priorità parziale (punto 6 del presente modulo) nella lingua (francese, inglese o spagnolo) in cui si prevede di trasmettere la domanda internazionale all OMPI Tabulato relativo al calcolo delle tasse (nella lingua in cui si prevede di trasmettere la domanda internazionale all OMPI)

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