LA SANITÀ DIVENTA SISTEMA AZIENDALE

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1 LEZIONE: ELEMENTI DI LEGISLAZIONE SANITARIA (SECONDA PARTE) PROF. MASSIMO BUJA

2 Indice 1 INTRODUZIONE LA SANITÀ DIVENTA SISTEMA AZIENDALE ORGANI DELLE AZIENDE USL L ACCREDITAMENTO BIBLIOGRAFIA di 10

3 1 Introduzione In questa seconda lezione si rende necessario delineare il sistema sanitario allo stato attuale. Oggigiorno, infatti, le antiche USL costituite dalla legge 833/1978, sono aziende con personalità giuridica pubblica ed autonomia imprenditoriale. La loro organizzazione ed il loro funzionamento sono attuati con atto aziendale di diritto privato. Esse sono ispirate nel loro agire da criteri di efficienza, efficacia ed economicità, essendo altresì tenute al rispetto di precisi vincoli di bilancio, attraverso l equilibrio di costi e ricavi. Pertanto, è di tutt evidenza come tale processo di aziendalizzazione della sanità presenti rilevanti profili di interazione con la tutela del diritto alla salute ex art. 32 della Costituzione. In particolare, il rispetto dei dettami di economicità aziendale non può e non deve risolversi nel sacrificio delle esigenze di tutela della salute del cittadino costituzionalmente garantita. Per prevenire tale pericolo, la normativa prevede che il servizio sanitario nazionale sia tenuto ad assicurare i livelli essenziali ed uniformi di assistenza (c.detti LEA) sanitaria definiti dal Piano sanitario nazionale, facendo riferimento al rispetto dei principi inerenti alla dignità della persona umana, al bisogno di salute della stessa, all equità nell accesso all assistenza, alla qualità delle cure ed alla loro appropriatezza riguardo alle specifiche esigenze ed infine all economicità nell impiego delle risorse. Pertanto si confermano i principi espressi dalla legge 833/78, la quale, come detto, per la prima volta, in modo reale ed organico, ha reso concreto il precetto costituzionale di tutela della salute. Si passerà poi all individuazione delle figure di spicco della moderna sanità aziendale, ossia il direttore generale, il direttore amministrativo e sanitario, il consiglio dei sanitari ed il collegio dei revisori. Si tratterà infine dell accreditamento, procedimento in base al quale le regioni assicurano i livelli essenziali ed uniformi di assistenza, avvalendosi di strutture pubbliche o private in possesso di particolari requisiti. Con tali strutture gli enti regionali definiscono appositi accordi contrattuali. I cittadini, quindi, potranno scegliere il luogo ove curarsi ed i professionisti da cui rivolgersi nell ambito dei soggetti accreditati con cui sono stati definiti i suddetti accordi contrattuali. 3 di 10

4 2 La sanità diventa sistema aziendale Con i decreti legislativi 30 dicembre 1992, n. 502 e 7 dicembre 1993, n. 517 si è realizzata una profonda riforma dell assetto sanitario, denominata riforma bis, alla quale ha fatto seguito, con il D.lgs. 19 giugno 1999 n. 229 con funzione di completamento, la cosiddetta riforma ter. In base a tali disposti normativi si prevede che il Servizio sanitario nazionale debba assicurare, attraverso individuate risorse finanziarie pubbliche, i livelli essenziali e uniformi di assistenza (LEA), determinati dal Piano sanitario nazionale nel rispetto della dignità della persona umana, del bisogno di salute, dell equità nell accesso all assistenza, della qualità e dell appropriatezza delle cure, e dell economicità nell utilizzazione delle risorse. Le prestazioni sanitarie ricomprese nei livelli essenziali di assistenza sono garantite, in modo gratuito o con partecipazione alla spesa, dal Servizio sanitario nazionale. Sono del tutto escluse dai livelli essenziali di assistenza le prestazioni di chirurgia estetica non derivanti da incidenti, i farmaci non convenzionali, le vaccinazioni non obbligatorie per i viaggi all estero, molte prestazioni di medicina fisica e riabilitativa. Come detto, tali livelli di assistenza sono determinati dal Piano sanitario nazionale, predisposto dal governo, che è funzionale alla pianificazione della complessiva attività sanitaria per il triennio di validità del piano. Entro centocinquanta giorni dall emanazione del suddetto piano, le regioni adottano i propri piani sanitari regionali, uniformando gli stessi alle indicazioni di quello nazionale. Di particolare importanza la disposizione contenuta nell art. 1 comma 7 come modificato dall art. 1 del D.Lgs. 229/1999, laddove si introduce il principio della medicina basata sull evidenza scientifica o su prove di efficacia. Si precisa infatti che sono posti a carico del Servizio sanitario nazionale solo quelle tipologie di assistenza, servizi e prestazioni che presentino evidenze scientifiche relative a significativi benefici in termini di salute a livello individuale o collettivo. Sono invece esclusi dai summenzionati livelli essenziali di assistenza erogati a carico del Servizio sanitario nazionale quelle tipologie di assistenza, servizi e prestazioni sanitarie che: a) non rispondano a necessità assistenziali tutelate in base ai principi del Servizio sanitario nazionale; b) non soddisfino il suddetto principio di evidenza scientifica; c) in presenza di altre forme di assistenza e cure, non soddisfino il principio di economicità rispetto ad esse. E di spettanza delle regioni la determinazione dei principi relativi all organizzazione dei servizi e di quelli concernenti l attività finalizzata alla tutela della salute, nonché la determinazione 4 di 10

5 dei criteri di finanziamento delle unità sanitarie locali e delle aziende sanitarie, l attività di indirizzo tecnico, supporto e promozione nei confronti dei suddetti distretti sanitari anche in relazione alla valutazione della qualità dei servizi ospedalieri. La regione disciplina anche: 1) l articolazione del territorio in unità sanitarie locali; 2) l individuazione di principi e criteri per l adozione dell atto aziendale; 3) l individuazione dei criteri per l articolazione delle unità sanitarie locali in distretti; 4) il finanziamento delle unità sanitarie locali in base ad una quota capitaria, variabile in relazione alla densità della popolazione; 5) la vigilanza ed il controllo sulle unità sanitarie locali e la valutazione dei risultati delle stesse. Allo stato attuale, le unità sanitarie locali costituite con legge 833/78 sono divenute aziende con personalità giuridica pubblica ed autonomia imprenditoriale. L organizzazione ed il funzionamento di esse è demandato ad un atto aziendale di diritto privato. Come detto, tali enti agiscono come enti privati per quanto attiene al rispetto del vincolo di bilancio ed ai criteri di efficacia, efficienza ed economicità cui deve essere improntato il loro operare. 5 di 10

6 3 Organi delle aziende USL I protagonisti delle moderne aziende USL sono: il direttore generale, il direttore amministrativo, il direttore sanitario, il collegio sindacale, il consiglio dei sanitari. Il direttore generale è la figura apicale della moderna realtà delle aziende usl. Questi ha i poteri di gestione e rappresentanza legale dell ente, emana l atto aziendale di cui si è detto, è responsabile della gestione dell ente e nomina i singoli responsabili delle strutture operative. Oltre a tali poteri, egli verifica, mediante analisi e comparazioni, la gestione corretta ed economica delle risorse economiche attribuite e acquisite, nonché l imparzialità ed il buon andamento dell amministrazione. Egli viene nominato dalla Regione, previo avviso pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale. All atto della nomina del direttore generale, le regioni devono determinare gli obiettivi di salute e di funzionamento dei servizi sanitari, con riferimento alle risorse relative, ferma restando la più completa autonomia gestionale del direttore generale. Il direttore sanitario è nominato dal direttore generale. E un medico che non abbia ancora compiuto il sessantacinquesimo anno di età e che abbia svolto per almeno cinque anni qualificata attività direttiva di tipo tecnico-sanitario in enti o strutture sanitarie di medie o rilevanti dimensioni. Egli dirige i servizi sanitari ed igienico-sanitari e fornisce al direttore generale pareri obbligatori sulle materie di propria competenza. Il direttore amministrativo ha conseguito la laurea in discipline giuridiche od economiche e non ha ancora compiuto il sessantacinquesimo anno d età. E necessario che abbia svolto per almeno cinque anni qualificata attività direttiva tecnica od amministrativa in strutture ed enti di medie o rilevanti dimensioni. Egli dirige i servizi amministrativi delle aziende ospedaliere. Il direttore generale è sempre tenuto a motivare i provvedimenti assunti in modo difforme rispetto al parere reso dal direttore sanitario od amministrativo. Il collegio sindacale ha funzioni di controllo economico sull attività delle aziende usl. In particolare verifica l attività amministrativa dell azienda sotto il profilo economico, vigila in merito all osservanza della legge, effettua controlli contabili e di bilancio, riferisce almeno trimestralmente alla regione sui risultati dei controlli eseguiti denunciando immediatamente i fatti da cui emergano irregolarità. 6 di 10

7 Tale organo dura in carica tre anni ed è composto da cinque membri, di cui due sono designati dalla regione, uno dal Ministero del tesoro, del bilancio e della programmazione economica, uno dal Ministero della salute ed uno dalla Conferenza dei sindaci. I componenti di tale organismo sono scelti tra gli iscritti nel registro dei revisori contabili, oppure tra i funzionari del Ministero del tesoro che per almeno tre anni abbiano esercitato le funzioni di revisori dei conti o componenti di collegi sindacali. Il consiglio dei sanitari è organismo elettivo dell unità sanitaria locale con funzioni consultive di tipo tecnico-sanitario ed è presieduto dal direttore sanitario. Di tale organismo sono componenti, i medici, per la maggior parte, altri operatori sanitari laureati, ed una rappresentanza del personale infermieristico e tecnico-sanitario. Tale ente fornisce parere obbligatorio al direttore generale in merito alle attività tecnicosanitarie, e per gli investimenti ad esse attinenti. Il sindaco provvede, nelle unità sanitarie locali il cui territorio coincide con quello comunale, a definire linee di indirizzo per l impostazione programmatica dell attività, sempre nell ambito della pianificazione regionale. Inoltre verifica l andamento dell attività ospedaliera e trasmette proprie valutazioni e proposte al direttore generale. Qualora l ambito dell unità sanitaria locale non coincida con quello territoriale di un singolo comune, tali funzioni sono svolte dalla Conferenza dei Sindaci o dai presidenti delle circoscrizioni territoriali. Le aziende sanitarie sono poi articolate in distretti, tenuto conto dell entità della popolazione (minimo sessantamila abitanti salvo casi speciali). Essi assicurano i servizi di assistenza primaria relativamente alle attività sanitarie e sociosanitarie. Ai distretti sono assegnate risorse definite con riferimento agli obiettivi di salute della popolazione di riferimento. Entro le risorse economiche assegnate, i distretti godono di autonomia gestionale e finanziaria. I distretti assicurano: 1) assistenza ambulatoriale; 2) attività e servizi per la prevenzione e la cura delle tossicodipendenze; 3) attività e servizi consultoriali per la tutela della salute dell infanzia, della donna e della famiglia; 4) attività e servizi di tutela per disabili ed anziani; 5) attività e servizi di assistenza domiciliare; 7 di 10

8 6) attività e servizi per patologie da HIV e per malattie in fase terminale. 8 di 10

9 4 L accreditamento Le regioni assicurano i livelli essenziali ed uniformi di assistenza, oltre che valendosi dei presidi sanitari, anche mediante l ausilio dei soggetti accreditati. I cittadini sono liberi di esercitare la scelta del luogo in cui curarsi e dei professionisti sanitari di cui servirsi, nell ambito dei soggetti accreditati, con i quali siano stati definiti specifici accordi contrattuali. L accreditamento istituzionale è rilasciato dalla regione a strutture autorizzate, pubbliche o private ed ai professionisti che ne abbiano fatto richiesta, se ed in quanto tali soggetti siano in possesso di particolari requisiti di qualificazione. La qualità di soggetto accreditato non costituisce comunque un vincolo per gli enti del Servizio sanitario nazionale a corrispondere la retribuzione di prestazioni erogate, qualora esse non siano state oggetto di accordi contrattuali. Il Ministero della Salute, con atto di indirizzo e coordinamento determinerà: 1) la definizione di ulteriori requisiti per l esercizio delle attività sanitarie per conto del Servizio sanitario nazionale da parte delle strutture sanitarie e dei professionisti, oltre la periodica verifica di queste attività; 2) la valutazione della conformità delle strutture rispetto al fabbisogno ed all attività della programmazione regionale; 3) le procedure ed i termini per l accreditamento di quelle strutture che ne facciano espressa richiesta, compresa la possibilità di riesame di un istanza che abbia avuto esito negativo. L atto di indirizzo e coordinamento del Ministero dovrà tener conto del fatto che le strutture accreditate debbono assicurare elevata qualità nelle condizioni organizzative, ed in particolare un adeguata dotazione professionale. All interno dell atto di indirizzo si dovrà prevedere inoltre, tra altri requisiti, la partecipazione degli operatori sanitari a programmi di valutazione continuativa relativa all adeguatezza delle prestazioni erogate e della loro qualità; inoltre si dovranno indicare, sempre all interno dell atto di indirizzo di cui si è detto, i requisiti indispensabili per l accreditamento istituzionale dei professionisti, ovviamente in relazione all esperienza professionale maturata ed a crediti formativi eventualmente acquisiti nell ambito del programma di formazione continua. 9 di 10

10 Bibliografia Luca Benci, Organi ed Organismi delle aziende USL e delle aziende ospedaliere, Milano, di 10