A.S.L. TO2 Azienda Sanitaria Locale Torino nord

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1 A.S.L. TO2 Azienda Sanitaria Locale Torino nord riservato all A.S.L. TO 2 struttura presso cui si esercita l accesso: struttura:. SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE REGIONE PIEMONTE Azienda Sanitaria Locale TO2 Costituita con D.P.G.R. n. 81 del Codice Fiscale/ Partita Iva Sede legale: c.so Svizzera, TORINO 011/ Domanda di accesso n prot. Tit. 1 Cat 3 Cl 19 del / / Indirizzo: Al rappresentante legale dell A.S.L.TO2 c.so Svizzera n Torino protocollo@aslto2.it / telefax RICHIESTA DI ACCESSO FORMALE 1 AI DOCUMENTI AMMINISTRATIVI (L. 241/90 e.s.m.i.- DPR 184/2006- regolamento aziendale adottato con delibere nn. 397/001/08 del e 1655/001/2008 del ) Richiedente: Nato il / / a Prov ( ) Codice fiscale residente in indirizzo a cui inviare eventuali comunicazioni n. telefono n. telefax diretto interessato Titolo di rappresentanza del richiedente: legale rappresentante procura da parte di (a) (b) (a) allegare documentazione (b) allegare documentazione accompagnata da copia del documento di identità di chi la rilascia 1 Sul procedimento di accesso formale vedere nota sul retro del modello. Compilazione elettronica del modello In caso di compilazione elettronica del modulo, per selezionare una casella di controllo ( ) posizionare il puntatore sulla casella, cliccare due volte (tasto sinistro) per aprire la finestra di dialogo e in valore predefinito scegliere l opzione selezionata pag.1

2 MOTIVO DELLA RICHIESTA 2 (Interesse personale e concreto corrispondente ad una situazione giuridicamente tutelata e collegata al documento di cui si fa richiesta): Documentazione richiesta 3 : Deliberazione N / / del / / Lettera prot. n / / del / / Altro documento rif.: mediante: VISIONE ESTRAZIONE DI COPIA in carta semplice 4 ESTRAZIONE DI COPIA in bollo 5 Segnalazione di controinteressati da parte del richiedente: il richiedente dichiara di essere a conoscenza dei seguenti CONTROINTERESSATI 6 : Nel caso di più di due controinteressati, allegare elenco 2 Sono legittimati all accesso i soggetti di cui all art. 22, comma.1, lettera b L.241/90 e art.2, comma.1, DPR 184/2006 e cioè le persone fisiche o giuridiche che abbiano un interesse diretto, concreto e attuale, corrispondente ad una situazione giuridicamente tutelata e collegata al documento al quale è chiesto l accesso. Non saranno accettate motivazioni generiche e incomplete. 3 Non si accettano istanze generiche, cioè che non indichino in modo specifico gli atti ed i provvedimenti di cui si richiede l accesso 4 E previsto il rimborso dei costi. Sulle modalità di rimborso vedere nota allegata. 5 Il valore bollato deve essere prodotto dal richiedente. Le marche da bollo verranno applicate una ogni quattro facciate e non per ciascuna copia. L importo è quello previsto dalla normativa vigente. 6 controinteressati sono tutti i soggetti, individuati o facilmente individuabili in base alla natura del documento richiesto, che nell esercizio dell accesso vedrebbero compromesso il loro diritto alla riservatezza. pag.2

3 Il sottoscritto, sotto la propria responsabilità, ai sensi degli artt. 46, 47 e 76 7 del D.P.R. 445/2000 conferma la veridicità di quanto sopra riportato. Con la firma apposta in calce alla presente richiesta di accesso ai documenti amministrativi il sottoscritto autorizza, a norma del D.lgs 196/2003 Codice in materia di protezione dei dati personali l Amministrazione di questa Azienda ad inserire e conservare tutti i dati in archivio elettronico o cartaceo nonché a rendere note le loro elaborazioni ed in generale tutti i risultati dei trattamenti dei dati stessi in una forma che non consenta l identificazione personale. Luogo e data Il richiedente 8 FIRMA (da compilare a cura dell'ufficio che rilascia l atto) Identificazione richiedente: documento di identificazione N Rilasciato da Identificazione eventuale accompagnatore: il Nato il / / a Prov ( ) documento di identificazione N Rilasciato da il Altri CONTROINTERESSATI individuati dal responsabile del procedimento di accesso: Nel caso di più di due controinteressati, allegare elenco 7 Art.76 DPR 445/2000 -Norme penali.- comma 1. Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia. comma 2. L'esibizione di un atto contenente dati non più rispondenti a verità equivale ad uso di atto falso. Comma 3. Le dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli articoli 46 e 47 e le dichiarazioni rese per conto delle persone indicate nell'articolo 4, comma 2, sono considerate come fatte a pubblico ufficiale omissis 8 se la richiesta è inviata per posta, fax, allegare fotocopia di un documento d identità del richiedente pag.3

4 Notifica ai controinteressati : notifica prot. n. notifica prot. n. del del ESTREMI OPPOSIZIONE PROT. N. DEL Esito istanza: accoglimento diniego limitazione differimento motivazione (nel caso di diniego, limitazione o differimento, specificando i caratteri della limitazione o della durata del differimento) estremi dell'eventuale provvedimento di diniego Estrazione fotocopie n A3 A4 Altri formati Costi copie Spedizione documenti costi previsti Modalità di effettuazione del rimborso costi pagamento tramite punto giallo (allegare ricevuta ticket) pagamento contrassegno postale versamento tramite c/c bancario Intesa San Paolo ag. 20 cod. IBAN IT40Y ABI CAB Documenti consegnati il / / Per ricevuta FIRMA DEL RICHIEDENTE (oppure) Documenti spediti il / / nota trasmissione Prot. n. Conclusione del procedimento / / Il Responsabile del procedimento FIRMA DEL RESPONSABILE pag.4

5 L accesso in via formale è procedura motivata dalla necessità di esperire un attività istruttoria delle istanze pervenute, nonché dall impossibilità di soddisfare subito la richiesta di accesso per motivi organizzativi ovvero sorgano dubbi sulla legittimazione del richiedente, sulla sua identità, sui suoi poteri rappresentativi, sulla sussistenza dell'interesse alla stregua delle informazioni e delle documentazioni fornite, sull'accessibilità del documento o sull'esistenza di controinteressati. Il diritto di accesso formale viene esercitato mediante richiesta compilata in duplice copia, secondo il modello A, indicando: generalità del richiedente, indirizzo, codice fiscale, telefono, fax, indirizzo di posta elettronica; documento oggetto della richiesta con i dati utili per la sua identificazione ovvero gli elementi che ne consentano l individuazione; motivazione, ai sensi dell'art. 25, comma 2 della legge 7 agosto 1990, n. 241 che comprovi l interesse connesso all oggetto della medesima; nominativi degli eventuali controinteressati; eventuale necessità di rilascio della copia in bollo pag.5

6 Costi e modalità per il rilascio di copie di atti allegato 1 1. L estrazione di copie di atti è sottoposta a pagamento nella misura di 0,25 a pagina riproduzioni fotostatiche formato UNI A4 e nella misura di 0,50 a pagina per riproduzioni fotostatiche formato UNI A3. Per gli importi inferiori a 0,50 non è dovuto alcun rimborso. Al di sopra di tale importo, deve essere effettuata la riscossione dell intera cifra. Ai fini dell esenzione del rimborso, non è consentito frazionare la richiesta di copie relative agli stessi documenti da parte del medesimo soggetto.; 2. Il costo della spedizione dei documenti è a totale carico del richiedente. 3. La spedizione è di norma effettuata con raccomandata postale R.R. o altro mezzo idoneo, secondo le tariffe applicate dalle poste italiane o altra società di spedizioni e consegna. Il richiedente provvederà al pagamento contrassegno dell importo complessivo (spese di spedizione più i costi di rimborso fotocopie). 4. Per la spedizione via telefax i costi sono determinati in base ad un rimborso fisso di 0,20 a pagina formato UNI A4. 5. Nel caso siano richieste copie di documenti in bollo, al pagamento dell imposta di bollo dovrà provvedere direttamente il richiedente, fornendo direttamente all ufficio la marca da bollo. Il rilascio delle copie dei documenti o dei relativi allegati che siano parti integranti, è assoggettabile alle vigenti norme di bollo unitamente all'istanza stessa. Le marche da bollo verranno applicate nella misura di una ogni quattro facciate. Se il documento originale contiene degli allegati l'imposta verrà corrisposta anche per la loro copia, sempre nella misura di una ogni quattro facciate. L'autenticazione deve essere apposta dopo l'ultima riga, non sui margini, e qualora si renda necessario l'uso di un altro foglio, esso dovrà essere computato ai fini dell'imposta di bollo. Resta salvo il diverso regime fiscale previsto da speciali disposizioni di legge. 6. E prevista la possibilità di inoltro tramite posta elettronica dei documenti per i quali l Amministrazione ha già provveduto ad effettuare archiviazione ottica in formato non modificabile. Per questa categoria di documenti è prevista la possibilità di rilascio degli stessi su idonei supporti informatici (floppy disk, DVD, CD, pen drive, ecc.) forniti dal richiedente. Per la spedizione tramite posta elettronica i costi sono determinati in base ad un rimborso fisso di 0,20 a pagina. 7. Le somme relative ai punti 1, 4 e 6 dovranno essere versate alla Tesoreria dell ASL TO2 tramite versamento su c/c bancario n Intesa San Paolo ag. 20 cod. IPAM IT40Y ABI CAB causale: rimborso costi accesso atti o tramite pagamento presso i punti gialli adibiti alle riscossioni. 8. La ricevuta di avvenuto pagamento dovrà essere presentata o spedita all ufficio preposto al rilascio della documentazione al momento del ritiro o prima dell inoltro della stessa. pag.6