DOMANDA DI INDENIZZO DI DANNO IRREVERSIBILE CONSEGUENTE A VACCINAZIONI, TRASFUSIONI E SOMMINISTRAZIONI DI EMODERIVATI

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Ilaria Carbone
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1 Regione del Veneto - AZIENDA U.L.SS. N. 8 ASOLO dipartimento di prevenzione servizio di medicina legale Responsabile: Dott. Antonio D Alba DOMANDA DI INDENIZZO DI DANNO IRREVERSIBILE CONSEGUENTE A VACCINAZIONI, TRASFUSIONI E SOMMINISTRAZIONI DI EMODERIVATI LEGGE 25 febbraio 1992 n. 210 Prot. n del Ai sensi e per effetto della legge n. 210 del 25 febbraio 1992 e successive modifiche e/o integrazioni Il/La sottoscritto/a CHIEDE, in qualità di avente diritto esercente la patria potestà-tutela-la curatela ovvero in qualità di amministratore di sostegno di che vengano riconosciuti all avente diritto i benefici previsti dall art. 1 comma 1 della legge 210/92 (e successive modifiche o integrazioni), ritenendo che si sia configurato un danno permanente in quanto: Soggetto sottoposto a vaccinazioni obbligatorie per legge o per ordinanza di autorità giudiziaria Soggetto sottoposto a vaccinazioni, anche se non obbligatorie ma necessarie per motivi di lavoro o di incarico del loro ufficio o per poter accedere ad uno Stato estero Soggetto sottoposto a vaccinazioni, anche non obbligatorie, in quanto a rischio e operante in strutture sanitarie ospedaliere 1

2 Soggetto non vaccinato che a seguito di contatto con persona vaccinata abbia riportato lesioni o infermità dalle quali sia derivata una menomazione permanente della integrità psico-fisica Soggetto sottoposto a vaccinazioni antipoliomielitica non obbligatoria nel periodo di vigenza della legge n. 695 del Soggetto contagiato dal virus HIV a causa di trasfusioni di sangue o somministrazione di emoderivati Soggetti con danni irreversibili da epatiti post-trasfusionali Personale sanitario che abbia contratto l infezione da HIV o un epatite virale in occasione e durante il servizio a seguito di contatto con sangue o suoi derivati provenienti da soggetti infetti da tali infezioni Soggetto contagiato da HIV o virus epatitico contratti dal proprio coniuge avente diritto ad indennizzo Soggetto contagiato da HIV o virus epatitico contratto durante la gestazione da soggetto avente diritto all indennizzo. Alla presente domanda si allega la seguente documentazione: 1. fotocopia documento di riconoscimento 2. fotocopia documento di riconoscimento del tutore/genitore (nei casi previsti) 3. fotocopia codice fiscale 4. dichiarazione sostituiva di certificazione (allegato n. 1) 5. autodichiarazione (allegato n. 2) 6. documentazione sanitaria Data Firma

3 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (art. 15 Legge 183 del ) Allegato 1 Il/la sottoscritto/a, ai sensi dell art. 46 e 47 del DPR 28/12/2000, n.445 e consapevole delle conseguenze penali previste dall art. 76 del citato DPR in caso di dichiarazioni false e mendaci DICHIARA di: essere nato/a a Prov. il residente a Prov. cap indirizzo n. recapito telefonico fax. Doc. di ric. n. ril. Il da Codice Fiscale (in caso di minore, interdetto, inabilitato ovvero sotto istituto giuridico dell amministrazione di sostegno) che l avente diritto ( ) è nato/a a Prov. il residente a Prov. cap indirizzo n. recapito telefonico fax. Doc. di ric. n. ril. Il da Codice Fiscale segue

4 DICHIARA INOLTRE di avere il seguente stato famiglia: (data) IL DICHIARANTE

5 AUTODICHIARAZIONE Allegato 2 Il sottoscritto, ai sensi dell art. 46 e 47 del DPR 28/12/2000, n.445 e consapevole delle conseguenze penali previste dall art. 76 del citato DPR in caso di dichiarazioni false e mendaci il/la sottoscritto/a che l avente diritto DICHIARA 1. è portatore della seguente patologia: 2. ha avuto in data. conoscenza piena e qualificata che suddetta patologia fosse correlabile a : a. eventi trasfusionali, avvenuti il ) b. eventi vaccinali (tipologia: ), eseguiti il c. altro: Note: In fede Firma

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