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2 Gli obiettivi del primo modulo possono essere così riassunti: descrivere la struttura anatomica delle vie aeree; illustrare l organizzazione istologica della mucosa respiratoria; spiegare l importanza del sistema mucociliare; elencare e commentare le funzioni del naso. 2

3 Le vie aeree sono tradizionalmente distinte in superiori e inferiori. Appartengono alle prime le strutture del naso (inclusi i seni paranasali), la faringe e la laringe. Questo corso si focalizzerà specificamente sulla struttura nasale e sulle relative patologie. Il naso viene anatomicamente suddiviso in due porzioni, esterna e interna. Il naso esterno è un rilievo impari e mediano, posto tra la fronte, le due guance e il labbro superiore. La sua forma è assimilabile a una piramide triangolare la cui base aderisce alla faccia, l'apice guarda in avanti e delle tre superfici due sono laterali e una inferiore; quest'ultima presenta due orifizi, le narici, che consentono il passaggio dell aria. Il naso esterno ha uno scheletro osseo che delimita l'apertura piriforme, ai margini della quale si trovano le cartilagini nasali. Esternamente è rivestito dalla cute il cui spessore comprende piccoli fasci di muscolatura striata, appartenenti alla muscolatura mimica, che consentono una leggera dilatazione o restringimento delle narici. 3

4 Le fosse (o cavità) nasali sono due ampi spazi anfrattuosi, scavati nel naso esterno e nel massiccio facciale. Esse sono separate sulla linea mediana dal setto nasale, una lamina sagittale in parte ossea in parte cartilaginea. Le cavità nasali hanno lume ampio nella parte anteriore per restringersi posteriormente e superiormente. Comunicano con l'esterno attraverso le narici e posteriormente con lo spazio faringeo attraverso due forami ossei, le coane, e sono divise in due parti: il vestibolo e la cavità nasale propriamente detta. 4

5 Ogni vestibolo nasale è correlato alla narice omolaterale e presenta uno scheletro interamente cartilagineo rivestito internamente da uno strato cutaneo provvisto di peli robusti, le vibrisse, che oppongono una prima barriera all ingresso di materiale corpuscolato nelle vie aeree. Le cavità nasali sono formate da: un pavimento pianeggiante costituito dal processo palatino dell'osso mascellare e dall osso palatino; una volta superiore, tendenzialmente biconcava, formata dall'osso etmoide; una parete mediale liscia, che costituisce il setto nasale ed è formata dalla cartilagine del setto e da un osso, il vomere, così detto per la sua caratteristica forma ad aratro. La parete laterale è formata dall'osso mascellare e appare irregolare e anfrattuosa, con tre prominenze ossee, i cornetti (o conche) nasali. Questi ultimi delimitano tre concamerazioni, i meati nasali, distinti in superiore, medio e inferiore. In essi si aprono i seni paranasali. 5

6 I seni paranasali sono cavità all interno delle ossa che circondano le cavità nasali, con le quali sono in diretta comunicazione. I seni paranasali sono: il seno mascellare; le cellule etmoidali; il seno frontale e il seno sfenoidale. Nei meati nasali superiore e medio si aprono le cellule etmoidali, il seno frontale e il seno mascellare, mentre nel meato nasale inferiore si apre il dotto (o canale) nasolacrimale. Il seno sfenoidale si apre direttamente nella volta delle cavità nasali. 6

7 La mucosa delle cavità nasali è caratterizzata da un ph leggermente acido, pari a 5,5-6,5, e da colorito roseo, aderisce intimamente allo scheletro osseo e cartilagineo e riveste le cavità nasali e i seni paranasali. Sotto il profilo istologico si tratta di un epitelio di rivestimento cilindrico pseudostratificato (o pluriseriato) con la presenza di numerose goblet cell, o cellule caliciformi mucipare, intercalate tra le cellule di superficie, le più alte delle quali sono provviste di ciglia vibratili, che sospingono le secrezioni in direzione della faringe. 7

8 Sotto lo strato epiteliale si trova la membrana basale, che confina con la lamina propria della mucosa, di natura connettivale. Quest ultima accoglie le ghiandole nasali tubuloacinose ramificate a secrezione mista (sierosa e mucosa), è molto ben vascolarizzata e contiene anastomosi artero-venose, plessi venosi e formazioni erettili, in grado di dilatarsi a fronte di stimoli di varia tipologie (ambientali e/o nervosi). La quantità d aria che transita nelle cavità nasali durante la respirazione dipende essenzialmente dallo stato di turgore del tessuto erettile, sinusoidi, contenuto nello spessore della mucosa del turbinato inferiore principalmente e in minor misura del turbinato medio. Più in dettaglio, l'aria fredda produce un'erezione, quella calda una deplezione, cosicché, grazie alle variazioni di calibro regolate da questi meccanismi, l'aria che raggiunge la faringe ha sempre una temperatura di 36 C, indipendentemente dalle condizioni esterne. 8

9 Le ciglia battono ritmicamente a una frequenza di 16 Hz, pari a 1000 atti al minuto, determinando il movimento dello strato superficiale mucoso verso l orofaringe (la velocità di trasporto varia da 3 a 25 millimetri al minuto) che, in condizioni normali, si completa in circa 12 minuti. Esse si trovano immerse in un fluido acquoso, denominato sol, prodotto dalle ghiandole sierose anteriori, dalle ghiandole sieromucose, dal trasudato dei vasi e dall acqua condensata dell aria espiratoria. La lamina più superficiale della secrezione mucosa è invece uno strato sottilissimo e vischioso, denominato pertanto gel, prodotto dalle cellule caliciformi e dalle ghiandole sieromucose. 9

10 La faringe è un organo cavo, impari e mediano, che si estende dalla base del cranio fino alla sesta vertebra cervicale da dove continua con l'esofago. Si trova anteriormente alla colonna vertebrale e posteriormente alle cavità nasali e alla cavità orale, con cui è in diretta comunicazione. La faringe appartiene sia all'apparato respiratorio, essendo interposta tra le cavità nasali e la laringe, sia all'apparato digerente, in quanto situata tra l istmo delle fauci e l esofago. Per tale ragione essa viene in contatto con l aria e con gli alimenti, ai quali consente il transito. La faringe viene distinta in tre segmenti successivi: superiore o nasale (rinofaringe), medio od orale (orofaringe), inferiore o laringeo (laringofaringe). Quest ultimo segmento è correlato funzionalmente al solo apparato respiratorio. 10

11 La faringe si estende dalla base cranica, che ne forma la volta, al palato molle o velo palatino. Attraverso le coane comunica anteriormente con le cavità nasali e per mezzo delle tube di Eustachio, lateralmente, con l'orecchio medio. La rinofaringe è rivestita da mucosa respiratoria nel cui spessore si trovano addensamenti di tessuto linfoide che costituiscono le tonsille faringee, meglio note con il termine di adenoidi, e le tonsille tubariche, situate lungo il margine dello sbocco delle tube. L insieme di queste stazioni linfatiche, a cui si aggiungono le tonsille palatine e la tonsilla linguale, forma l anello di Waldeyer, che prende il nome dallo scienziato tedesco che per primo lo descrisse nel Malgrado questa suddivisione basata su criteri anatomici, sotto il profilo funzionale le vie aeree devono essere considerate una sola unità. Per tale ragione patologie quali la rinite, per quanto prevalentemente circoscritte a un distretto, possono estendersi interessando le aree vicine o andare incontro a complicanze che inevitabilmente si ripercuotono anche a distanza. 11

12 Si stima che il naso produca in 24 ore circa un litro di muco, caratterizzato da un ph acido responsabile di una prima azione antibatterica e dalla presenza di mucopolisaccaridi, sali minerali, sostanze difensive tra cui anticorpi (IgA secretorie) e lisozima e acqua, la cui percentuale varia in funzione delle necessità (la stimolazione colinergica produce un muco acquoso, o tipo saliva, quella adrenergica l'opposto). L altro componente fondamentale sono le ciglia, poc anzi descritte: il sistema mucociliare serve dunque a condizionare (cioè riscaldare e umidificare) e a depurare l aria inspirata. La condizione ottimale per il movimento ciliare è rappresentata dalla temperatura corporea e comunque è compresa in un range tra 32 C e 40 C. 12

13 Nelle mucose del tratto respiratorio e gastrointestinale le cellule dell immunità acquisita sono presenti sia in strutture più o meno organizzate, i tessuti linfoidi associati alle mucose (mucosalassociated lymphoid tissue, MALT), sia come elementi isolati a livello della lamina propria e tra le cellule epiteliali. I MALT costituiscono la principale sede di induzione delle risposte immunitarie antigenespecifiche a livello delle mucose, mentre la lamina propria e la superficie epiteliale, in associazione con lo stroma delle ghiandole esocrine, rappresentano le maggiori sedi effettrici di tali risposte. 13

14 Il naso non è un semplice organo di transito, ma interviene in maniera significativa e attiva sull aria, in modo che questa possa raggiungere gli alveoli in condizioni ottimali, svolgendo le funzioni sopra riportate. 14

15 La prima filtrazione, grossolana, ha luogo nel vestibolo nasale a opera delle vibrisse e si completa a livello delle teste dei turbinati, dove il 70-80% delle particelle con diametro da 3 a 5 micron (e quasi il 100% di quelle più grandi) resta intrappolato nel muco, a sua volta spinto verso la faringe dalle ciglia vibratili. È intuitivo come l'arresto del battito di queste ultime promuova la stasi del muco e faciliti l impianto di infezioni. Sono 10mila i litri d aria che ogni giorno transitano nelle fosse nasali. 15

16 L umidificazione dell aria è operata dal muco, grazie al suo contenuto acquoso. Qualunque sia l'umidità di partenza, all'uscita dal naso l'umidità si aggira costantemente sull'80%. Un'ulteriore efficace azione protettiva del naso è mediata da alcuni riflessi che in esso si innescano: i riflessi naso-bronchiale e naso-polmonare, per esempio, controllano rispettivamente la dilatazione bronchiale e il ritmo respiratorio e vengono automaticamente coinvolti in caso di starnuto o colpo di tosse. Va ricordato che la pervietà delle due cavità nasali cambia in maniera alternata e sincrona (in media ogni 2 ore). Questa alternanza è denominata ciclo nasale. 16

17 Nella storia naturale dell uomo la funzione olfattiva ha giocato un ruolo di primaria rilevanza, se è vero che in un centimetro quadrato di mucosa nasale è presente ben un milione di cellule sensibili agli odori, di cui sono stati identificati oltre 350 tipi diversi. Il fatto è che i costumi di vita portano ad annullare e dimenticare progressivamente tale capacità, che nei primi anni di vita è particolarmente attiva: è stato dimostrato che il neonato è in grado di riconoscere l odore della propria madre e del latte, e preferisce di gran lunga i suoi giocattoli più sporchi, quasi sicuramente perché il lavaggio asporta le tracce odorifere familiari, che fungono per lui da orientamento, al pari degli occhi. 17

18 Il naso partecipa alla fonazione, intervenendo, grazie alla propria struttura di concamerazioni scavate all interno del massiccio facciale, come cassa di risonanza nella pronuncia di due consonanti, la m e la n, dette per l appunto nasali. 18

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