DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA'

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1 All.1 Istanza per il conferimento dell incarico di Esperto (compilare un modulo per ogni incarico richiesto) Al Dirigente Scolastico Istituto Superiore G. T. Giordani Monte Sant Angelo FG Domanda di partecipazione alla selezione di figure professionali da impiegare nel progetto Diritti a scuola - tipo C relativo all Avviso Pubblico n. 11/016 della Regione Puglia Il/La sottoscritto/a nato/a il prov. e residente in via n. CAP città tel. Cell. Indirizzo di posta elettronica Codice fiscale CHIEDE di essere ammesso alla procedura di selezione in qualità di ESPERTO per la seguente figura professionale da impiegare nel progetto Diritti a Scuola 016/ tipo C: q A. Psicologo q B. Orientatore q C. Mediatore Interculturale Barrare il profilo professionale per il quale è prodotta la domanda. q Giurista DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA' resa ai sensi dell art. 47 del D.P.R. 445 del , non soggetta ad autenticazione della sottoscrizione se apposta in presenza del dipendente addetto a ricevere la documentazione ovvero qualora sia inviata (anche per ) unitamente a fotocopia di un documento di riconoscimento valido del sottoscrittore (art. 38 D.P.R. 445/000),esente dall'imposta di bollo (art. 37 D.P.R. 445/000) Il/la sottoscritto/a,consapevole della responsabilità penale prevista dall art. 76 del D.P.R. 445/000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, dichiara, sotto la propria personale responsabilità: di essere cittadino ; di essere in godimento dei diritti civili e politici; di non essere dipendente di amministrazioni pubbliche; di non avere riportato condanne penali e non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti al casellario giudiziario; Di non aver riportato a suo carico condanne per taluni dei reati di cui agli articoli 600-bis, 600-ter, 600-quater, 600-quinquies e 609-undecies del codice penale, ovvero irrogazione di sanzioni interdittive all'esercizio di attività che comportino contatti diretti e regolari con minori; di possedere diploma di laurea conseguito il, Università di con il voto di ; (solo per gli psicologi) di essere iscritto all albo professionale con decorrenza dell iscrizione: e sede

2 dell Albo: ; di non essere dipendente della Pubblica Amministrazione con contratto a tempo indeterminato full-time; di essere in possesso dei titoli dichiarati nel curriculum vitae. di avere titoli che danno diritto a preferenza o precedenza a parità di merito (indicare eventuali titoli posseduti fissati dall'art.5 del dpr 487/94): ; Il sottoscritto dichiara, inoltre: di impegnarsi a provvedere in proprio alle coperture assicurative per infortuni e responsabilità civile; la propria disponibilità a svolgere l'incarico senza riserva e secondo il calendario vincolante approntato dal Comitato Tecnico e nelle tre sedi dell istituto; di essere consapevole che potrà accettare non più di un solo profilo per un massimo di 10 ore: nel caso in cui dovesse risultare vincitore di più selezioni, dovrà optare per un incarico nell ambito di una sola figura professionale per un massimo di 10 ore, e che l eventuale non osservanza di tale obbligo comporterà la revoca di tutti gli incarichi conferiti. Allega: Curriculum vitae, secondo il modello europeo e relativa documentazione (le esperienze lavorative devono riportare il numero delle ore svolte al fine di agevolare l attività di valutazione dell apposito nucleo) Fotocopia di un documento di identità valido con firma in originale del candidato; Scheda riepilogativa dei titoli (All. Psicologo / All. 3 Orientatore / All. 4 - Mediatore Interculturale / All. 5 - Giurista) Solo per i soggetti di cittadinanza non italiana o di uno degli Stati membri dell Unione europea: copia del documento d identità o passaporto; copia del permesso di soggiorno o della ricevuta di richiesta di rinnovo Altro (specificare) LUOGO e DATA Firma Il/la sottoscritto/a autorizza la scuola ad utilizzare i dati personali forniti ai soli fini istituzionali della pubblica amministrazione, secondo le modalità previste dalla legge 196/003. Firma Il/la sottoscritto/a autorizza la scuola a pubblicare sul proprio sito web istituzionale e i profili ufficiali dei Social media i dati e le immagini relative alla propria persona riprese a scopo documentale durante le attività del Progetto. Firma

3 ALL.. - SCHEDA RIEPILOGATIVA VALUTAZIONE TITOLI PSICOLOGO La presente scheda, per quanto non obbligatoria, è uno strumento utile per l aspirante Esperto come pista di controllo per la redazione del proprio Curriculum Vitae Criteri Laurea Quinquennale Quadriennale (v.o.), o Laurea Specialistica in Psicologia con abilitazione all esercizio della professione di Psicologo- Sezione A (Il curriculum vitae deve indicare espressamente la regione, il numero e la data di iscrizione all ordine professionale di appartenenza) 110 e lode da 109 a 105 fino a Punti Descrizione del titolo e riferimento della pagina nel curriculum vitae Dottorato di ricerca in discipline psicologiche Diploma di Specializzazione in Psicoterapia (Quadriennale) (Titolo di Psicoterapeuta conseguito presso Università o Istituto Privato riconosciuto equipollente presso il Ministero dell Università e della Ricerca ) Master Post- Lauream in discipline Psicologiche di durata Annuale (Titolo conseguito presso Università o Istituto Privato riconosciuto equipollente presso il Ministero dell Università e della Ricercaalmeno 60 crediti CFU) 4 (Si valuta massimo 1 titolo) 1 Per ogni master conseguito strettamente attinente alla Psicologia della fase evolutiva 0,50 Per ogni master conseguito in altre Discipline psicologiche per ciascun corso (Si valutano massimo titoli) Master Post- Lauream in discipline Psicologiche di durata Biennale (Titolo conseguito presso Per ogni master conseguito strettamente attinente alla Psicologia della fase evolutiva

4 Università o Istituto Privato riconosciuto equipollente presso il Ministero dell Università e della Ricerca- almeno 10 crediti CFU) Corsi di Alta Formazione in discipline psicologiche o Master non universitari in discipline psicologiche di almeno 1500 ore ( pari a 60 crediti Cfu) documentate e certificate sull attestato di frequenza 1 Per ogni master conseguito in altre Discipline psicologiche per ciascun corso (Si valutano massimo titoli) 0,50 per ciascun corso (Si valutano massimo titoli) Interventi in ambito scolastico Attività di consulenza e sportello di ascolto e/o Progetti formativi rivolti a minori e a famiglie accreditate e certificate da regolare contratto (di prestazione d opera occasionale, di collaborazione coordinata e continuativa, a progetto, lavoro autonomo, ecc.) da 0 ore a 50 ore 1 da 51 ore a 100 ore da 101 ore a 150 ore 3 Da 151 a 00 ore 4 Da 01 a 50 ore 5 Da 51 a 300 ore 6 Oltre 300 ore 8 Interventi in ambito extrascolastico Attività di consulenza e sportello di ascolto e/o Progetti formativi rivolti a minori e a famiglie presso Cooperative sociali, Enti ed organizzazioni, accreditate e certificate da regolare contratto (di prestazione d opera occasionale, di collaborazione coordinata e continuativa, a progetto, lavoro autonomo ecc.) da 0 ore a 50 ore 0,5 da 51 ore a 100 ore 0,50 da 101 ore a 150 ore 0,75 Da 151 a 00 ore 1 Da 01 a 50 ore 1,50 Da 51 a 300 ore Oltre 300 ore,50

5 DATA FIRMA