Legislazione della sanità e della salute: un caso di studio. Indice

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1 LEZIONE LEGISLAZIONE DELLA SANITA E DELLA SALUTE: UN CASO DI STUDIO DOTT.GIANLUCA D AIUTO

2 Indice 1 I LIVELLI ESSENZIALI DI ASSISTENZA L ISCRIZIONE AL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE L ASSISTENZA SANITARIA AI CITTADINI ITALIANI ALL ESTERO, AGLI EMIGRATI, AGLI STRANIERI E AI DETENUTI LA PARTECIPAZIONE ALLA SPESA SANITARIA LA QUALITÀ DELL ASSISTENZA SANITARIA INTERVENTI PREVENTIVI, CURATIVI E RIABILITATIVI ATTIVITÀ MEDICO-LEGALI IL TRATTAMENTO DELLE MALATTIE MENTALI LE TOSSICODIPENDENZE, LE ALCOOLDIPENDENZE, L ASSISTENZA SANITARIA AI MALATI DI AIDS ED AI PORTATORI DI HANDICAP LA TUTELA DELLA MATERNITÀ E L ASSISTENZA SANITARIA IN CASO DI URGENZA Attenzione! Questo materiale didattico è per uso personale dello studente ed è coperto da copyright. Ne è severamente vietata la riproduzione o il riutilizzo anche parziale, ai sensi e per gli effetti della legge sul diritto d autore (L /n. 633) pagina 2 di 17

3 1 I livelli essenziali di assistenza Il Servizio sanitario nazionale provvede ad erogare, a tutti i cittadini, le prestazioni sanitarie comprese nei livelli essenziali di assistenza, c.d. L.E.A. (art. 1 comma 3 del D.Lgs 502/1992 come sostituito dall art. 1 del D.Lgs 229/1999). Le prestazioni comprese nei livelli essenziali di assistenza sono erogate dal Servizio sanitario nazionale a tutti i cittadini (art. 50, legge 450/1997 e D.Lgs. 124/1999) come precisato al punto 3 dell accordo sulla definizione dei L.E.A.: Senza oneri a carico dell utente al momento della fruizione del servizio, relativamente a: le prestazioni di diagnostica strumentale e di laboratorio e le altre prestazioni di assistenza specialistica incluse in programmi organizzati di diagnosi precoce e prevenzione collettiva realizzati in attuazione del Piano Sanitario Nazionale, dei Piani Sanitari Regionali; le prestazioni di medicina generale e di pediatria di libera scelta; i trattamenti erogati nel corso di ricovero ospedaliero in regime ordinario, ivi inclusi i ricoveri di riabilitazione e di lunga degenza post acuzie, e le prestazioni strettamente e direttamente correlate a ricovero programmato, preventivamente erogate dalla medesima struttura ai sensi dell articolo 1, comma 18, della legge 23 dicembre 1996 n. 662; dietro pagamento di una quota limitata, per le restanti prestazioni soggette in base alla normativa vigente alla compartecipazione alla spesa, definita in modo da promuovere la consapevolezza dell onere economico connesso alla erogazione delle prestazioni e comunque di entità tale da non costituire ostacolo all utilizzo dei servizi da parte del singolo cittadino. I livelli di assistenza sono articolati in tre grandi aree di attività: Assistenza sanitaria in ambiente di vita e di lavoro; Assistenza distrettuale; Assistenza ospedaliera. pagina 3 di 17

4 Sono totalmente escluse dai livelli essenziali di assistenza sanitaria le seguenti prestazioni: Chirurgia estetica non conseguente ad incidenti, malattie o malformazioni congenite; Circoncisione rituale maschile; Medicine non convenzionali; Vaccinazioni non obbligatorie in occasione di soggiorni all estero; Certificazioni mediche; Sono parzialmente escluse dai livelli essenziali di assistenza sanitaria in quanto erogabili solo secondo specifiche indicazioni cliniche le seguenti prestazioni: Assistenza odontoiatrica limitatamente alle fasce di utenti in condizioni di particolare vulnerabilità e in relazione a programmi di tutela della salute odontoiatrica nell età evolutiva; Densitometria ossea limitatamente alle condizioni per le quali vi sono evidenze di efficacia clinica; Medicina fisica, riabilitativa ambulatoriale subordinatamente alla sussistenza di taluni presupposti; Chirurgia rifrattiva con laser ad eccimeri; pagina 4 di 17

5 2 L iscrizione al servizio sanitario nazionale Per ottenere l erogazione delle prestazioni di cui ai L.E.A. occorre essere iscritti al Servizio Sanitario Nazionale. L iscrizione avviene presso l azienda sanitaria locale territorialmente competente, ovvero quella di residenza dell assistito, presso la quale quest ultimo deve presentare domanda. All atto dell iscrizione gli uffici rilasciano la tessera sanitaria, dotata di codice identificativo che occorre per tutte le attività sanitarie erogate dal servizio pubblico. La tessera sanitaria è stata introdotta nell ambito del nuovo sistema di monitoraggio della spesa sanitaria ex art. 50 del D.L. 269/2003 convertito con modifiche in legge 326/2003 che stabilisce tra l altro che il ministero dell economia e delle finanze ne cura la generazione e la progressiva consegna a tutti i soggetti già titolari di codice fiscale nonché ai soggetti che fanno richiesta di attribuzione di codice fiscale. pagina 5 di 17

6 3 L assistenza sanitaria ai cittadini italiani all estero, agli emigrati, agli stranieri e ai detenuti. L assistenza sanitaria ai cittadini italiani all estero e ai loro familiari è disciplinata dal D.P.R. 31/07/1980 n. 618 e viene assicurata dallo Stato per tutto il periodo della loro permanenza fuori del territorio italiano. Per quel che concerne i cittadini che si trovino all estero non per lavoro, essi, previa attestazione del loro diritto a fruire dell assistenza sanitaria in patria, avranno diritto nei Paesi della CE ed in quelli legati all Italia da reciproco trattato o convenzione, allo stesso trattamento previsto per i cittadini del paese ospitante. Analogamente a quanto previsto per i cittadini italiani all estero l art. 19 della legge 833/1978, riconosce agli emigrati, che rientrano temporaneamente in patria, il diritto ad accedere ai servizi di assistenza sanitaria della località in cui si trovano. Relativamente all assistenza sanitaria agli stranieri il D.Lgs. 25/07/1998 n. 286 (testo unico sull immigrazione) distingue tra stranieri regolarmente soggiornanti in Italia e stranieri non in regola con le norme relative all ingresso e al soggiorno. Il particolare l art. 32 della legge 40/1998 sancisce che hanno l obbligo di iscrizione al servizio sanitario nazionale gli stranieri regolarmente soggiornanti che abbiano in corso regolari attività di lavoro; 2) gli stranieri regolarmente soggiornati o che abbiano chiesto il rinnovo del titolo di soggiorno, per lavoro subordinato, per lavoro autonomo, per motivi familiari, per asilo politico, per asilo umanitario, per richiesta di asilo, per attesa adozione, per affidamento, per acquisto della cittadinanza. Con D.Lgs 22/06/1999 n. 230 si è data attuazione alla delega di cui all art. 5 della legge 30/11/1998 n. 419 al fine di garantire in modo efficace il diritto alla salute delle persone detenute o internate. pagina 6 di 17

7 L art. 1 del D.Lgs 230/1999 sancisce che i detenuti e gli internati hanno diritto, al pari dei cittadini in stato di libertà, alla erogazione delle prestazioni di prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione efficaci ed appropriate sulla base degli obiettivi generali e speciali e dei livelli essenziali e uniformi di assistenza individuati nel piano sanitario nazionale, nei piani sanitari regionali e quelli locali. Ogni azienda unità sanitaria locale, nel cui ambito è ubicato un istituto penitenziario, adotta un apposita carta dei servizi sanitari per i detenuti e gli internati. pagina 7 di 17

8 4 La partecipazione alla spesa sanitaria. Il servizio sanitario nazionale garantisce la tutela della salute e l accesso ai servizi alla totalità dei propri assistiti, senza distinzione di condizioni individuali o sociali. Nell ambito dei livelli essenziali di assistenza efficaci, appropriati ed uniformi posti a carico del servizio sanitario nazionale, sono individuate le prestazioni la cui fruizione è subordinata al pagamento diretto da parte dell assistito di una quota limitata di spesa, finalizzata a promuovere la consapevolezza del costo delle prestazioni stesse. Il D.Lgs. 124 del 1998 definisce il sistema di partecipazione al costo delle prestazioni sanitarie e del regime delle esenzioni; tuttavia esso non costituisce l unica fonte normativa in materia dovendosi considerare, ai fini della ricostruzione di un quadro attendibile del costo delle prestazioni sanitarie per gli utenti, anche le leggi di formazione del bilancio annuale o pluriennale dello Stato emanate dal governo all inizio di ogni anno. Vanno ricordate, in particolare le leggi: 537/1993; 724/1994; 448/1998; 388/2000, che introduce alcune modifiche sostanziali al sistema di partecipazione alla spesa da parte dei cittadini, in vista della progressiva eliminazione della partecipazione degli assistiti al costo delle prestazioni sanitarie, sopprimendo dal D.Lgs 124 del 1998 tutti i riferimenti alla situazione economica del nucleo familiare, riconoscendo l esenzione in relazione a specifiche condizioni di malattie; la legge 289/2002; 350/2003. pagina 8 di 17

9 5 La qualità dell assistenza sanitaria Uno dei fini della politica sanitaria nazionale è la promozione della qualità dell assistenza sanitaria in termini di equità di accesso, qualità della vita, soddisfazione dell utente, uso delle risorse in base ad un ottimale rapporto costi-efficacia. Per questo motivo nel S.S.N. viene attivato un sistema per il miglioramento della qualità che può essere definito come l insieme di attività e di misurazioni integrate che tende a garantire e migliorare di continuo, ai vari livelli dell organizzazione sanitaria, la qualità dell assistenza erogata ai pazienti. Il D.L. 12 maggio 1995 n. 163 convertito in legge 11/07/1995 n. 273, ha previsto l adozione, da parte di tutti i soggetti erogatori di servizi pubblici, anche operanti in regime di concessione o mediante convenzione, di proprie carte dei servizi, intese come decaloghi di buona prassi, sulla base di schemi generali di riferimento. Per il settore sanitario detto schema di riferimento è stato adottato con D.P.C.M. 19 maggio La carta dei servizi sanitari è definita come il patto tra le strutture del S.S.N. e i cittadini secondo i seguenti principi informatori: 1. imparzialità nell erogazione delle prestazioni e uguaglianza del diritto all accesso ai servizi; 2. piena informazione dei cittadini utenti sui servizi offerti e le modalità di erogazione degli stessi; 3. definizione di standard e assunzione di impegni da parte dell amministrazione locale rispetto alla promozione della qualità del servizio e alla determinazione di modalità di valutazione costante della qualità stessa; 4. organizzazione di modalità strutturate per la tutela dei diritti dei cittadini; 5. ascolto delle opinioni e dei giudizi, sulla qualità del servizio, espressi dai cittadini direttamente o tramite le associazioni che li rappresentano attraverso modalità e strumenti di partecipazione e coinvolgimento. pagina 9 di 17

10 6 Interventi preventivi, curativi e riabilitativi. La consapevolezza dell efficacia degli interventi di prevenzione nel contrastare l insorgere delle patologie o nel contenerne gli effetti, ha portato in questi anni ad una crescita di un sensibilità nazionale ed internazionale sulla necessità di attivare organici interventi in tema di prevenzione, sia con azioni per il contenimento dei fattori di rischio, sia mediante interventi per la diagnosi precoce e la prevenzione delle complicanze. Coerentemente all impostazione del P.S.N. 2006/2008, si muove il Piano nazionale della prevenzione, dei cui adempimenti la legge 311/2004 all art. 1 comma 173 fa carico alle regioni. Il documento d intesa Ministero della salute-regioni, sottoscritto il 23/03/2005, ne definisce il contenuto. La premessa che ne giustifica l adozione è il trend crescente delle malattie cronico degenerative e delle malattie tumorali, rispetto alle quali è prevedibile l onere economico certamente esteso a carico dello stato nei prossimi anni e al tempo stesso è possibile attuare una politica di prevenzione primaria e secondaria. Occorre un coordinamento che permetta di conseguire in tutto il paese obiettivi di salute legati alla diagnosi precoce ed alla prevenzione ottenendo un risparmio di vite umane e una riduzione delle patologie in questione. A tanto, provvede il Piano nazionale della prevenzione, strumento programmatico di durata triennale rispetto alle cui strategie di azione l autonomia organizzativa delle regioni può prevedere specifici progetti e obiettivi di intervento sulla base delle conoscenze epidemiologiche caratterizzanti le diverse realtà regionali. Gli ambiti del Piano nazionale della prevenzione per il triennio 2005/2007 e confermati anche per il 2008 sono: 1) la prevenzione cardio-vascolare; 2) la diagnosi precoce dei tumori; 3) le vaccinazioni; 4) la prevenzione degli incidenti. pagina 10 di 17

11 La legge individua anche le diverse forme di intervento sanitario curativo e le classifica in assistenza medico-generica e pediatrica, specialistica, infermieristica, ospedaliera e farmaceutica, specificando che le prestazioni medico-generiche, pediatriche, specialistiche ed infermieristiche vengono erogate sia in forma ambulatoriale che domiciliare. Ai sensi dell art. 26 della legge 833/1978, la unità sanitaria locale provvede direttamente, attraverso i propri servizi o mediante convenzione con istituti specializzati esistenti sia nella regione in cui abita l utente sia in atre regioni, alla erogazione di prestazioni dirette al recupero funzionale e sociale dei soggetti affetti da minorazioni fisiche, psichiche o sensoriali, dipendenti da qualsiasi causa. Alle prestazioni riabilitative hanno diritto di accedere anche: gli invalidi di guerra e per servizio, i ciechi, i sordomuti, gli invalidi civili, gli invalidi del lavoro. pagina 11 di 17

12 7 Attività medico-legali L attività medico legale rientra nella LEA assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro. L attività medico legale è oggetto di previsione nell art. 14 della legge 833 del 1978 e si sostanzia in un complesso di prestazioni a carattere clinico-biologico. Vi rientrano: accertamenti relativi all idoneità lavorativa temporanea e all idoneità lavorativa per infermità; accertamenti previsti dalla legge 1204 del 1971 sulla tutela delle lavoratrici madri; accertamento dell invalidità permanente a seguito di infortunio sul lavoro o malattia professionale; accertamento dello stato di invalidità civile; attività necroscopiche; attività di prelievo di organi da cadaveri a scopi terapeutici. pagina 12 di 17

13 8 Il trattamento delle malattie mentali La legge 833/1978 ha riconosciuto particolare importanza alla tutela della salute mentale, attribuendo alle USL le relative prestazioni che si concretano secondo quando definito dal D.P.C.M. 29/11/2001 sui LEA, in attività sanitarie e socio-sanitarie a favore delle persone con problemi psichiatrici e/o delle loro famiglie. Il trattamento per i disturbi mentali può essere volontario o obbligatorio, secondo la previsione dell art. 32 della costituzione. Gli accertamenti e i trattamenti sanitari obbligatori nei confronti delle persone affette da malattie mentali, sono disposti con provvedimento del sindaco, nella sua qualità di autorità sanitaria su proposta motivata di un medico (art. 33 legge 833/1978). Il trattamento sanitario obbligatorio può prevedere che le cure vengano prestate in condizioni di degenza ospedaliera (ricovero coatto) solo se esistano alterazioni psichiche tali da richiedere urgenti interventi terapeutici, ove gli stessi non vengano accettati dall infermo e se non vi siano le condizioni e le circostanze che consentano di adottare tempestive e idonee misure sanitarie extra ospedaliere (art. 34). pagina 13 di 17

14 9 Le tossicodipendenze, le alcooldipendenze, l assistenza sanitaria ai malati di AIDS ed ai portatori di handicap. Rientrano nel LEA assistenza distrettuale le attività sanitarie e socio-sanitarie a favore di soggetti dipendenti da sostanze stupefacenti o psicotrope e/o delle loro famiglie, rese dai SERT. I servizi per le tossicodipendenze (i c.d. CD SERT) già istituiti o da istituire a cura delle aziende USL si articolano in moduli organizzativi che esercitano la loro attività in modo sinergico ai consultori familiari, alle strutture per l AIDS e per le patologie infettive, ai servizi medico legali, ai laboratori di analisi di riferimento. Ai sensi del D.M. 30/11/1990 n. 444 i SERT costituiscono le strutture di riferimento delle aziende USL per i tossicodipendenti e per le loro famiglie e garantiscono agli interessati la riservatezza degli interventi e, ove richiesto, l anonimato. I SERT devono assicurare in ogni caso la disponibilità dei principali trattamenti di carattere psicologico, socio riabilitativo e medico farmacologico. I relativi interventi nonché quelli di carattere preventivo, quando obiettive circostanze lo rendano opportuno, sono effettuati domiciliarmente o in altre strutture. La L. 30/03/2001 N. 125, legge quadro in materia di alcool e di problemi alcoolcorrelati, dispone all art. 9 che le Regioni e le Province autonome di Trento e di Bolzano provvedono, nell ambito delle risorse destinate all assistenza sanitaria rese disponibili dal Fondo sanitario nazionale: 1. alla programmazione degli interventi di prevenzione, cura, riabilitazione e reinserimento sociale dei soggetti con problemi e patologie alcoocorrelati; 2. all individuazione dei servizi e delle strutture, anche ospedaliere e universitarie, incaricati della realizzazione degli interventi stessi, compresi quelli per il trattamento in fase acuta dei soggetti con problemi e patologie alcoolcorrelati; 3. alla formazione ed all aggiornamento degli operatori del settore; 4. alla realizzazione di strutture esistenti, di strutture di accoglienza per pazienti alcooldipendenti che, nella fase successiva a quella acuta, necessitano di osservazione e cure prima dell invio al trattamento domiciliare o in day hospital. pagina 14 di 17

15 Il trattamento dei soggetti con problemi e patologie alcoolcorrelati è svolto nelle apposite unità operative collocate presso le aziende ospedaliere e le strutture sanitarie pubbliche e private appositamente accreditate. L assistenza sanitaria e socio sanitaria ai soggetti sieropositivi da HIV o affetti da AIDS ha acquistato, nel quadro degli interventi assistenziali del LEA assistenza distrettuale erogati dal Servizio sanitario nazionale, un rilievo via via maggiore in conseguenza dell incremento percentuale dei casi di malattia e delle difficoltà incontrate nella campagna di informazione ed educazione rivolta alla popolazione per evitare il contagio. Allo scopo di contrastare la diffusione dell infezione da HIV e di assicurare idonea assistenza alle persone affette da tali patologie è stata emanata la L. 05/06/1990 n. 135 che detta disposizioni per avviare un vasto programma di intervanti urgenti. La persona handicappata è colui che presenta una minorazione fisica, psichica o sensoriale, stabilizzata o progressiva, che è causa di difficoltà di apprendimento, di relazione o di integrazione lavorativa e tale da determinare uno svantaggio sociale o, addirittura, l emarginazione. Con l entrata in vigore della legge 5 febbraio 1992, n. 104 è stata introdotta nel nostro ordinamento la normativa quadro per l assistenza, l integrazione sociale e i diritti delle persone handicappate. La cura e la riabilitazione della persona handicappata si realizzano con programmi che prevedano prestazioni sanitarie e sociali integrate tra loro, che valorizzano le abilità di ogni persona handicappata e agiscano sulla globalità della situazione di handicap, coinvolgendo la famiglia e la comunità. pagina 15 di 17

16 10 La tutela della maternità e l assistenza sanitaria in caso di urgenza. Rientrano nei LEA assistenza distrettuale le attività sanitarie e sociosanitarie di tipo consultoriale. Con la legge 29/07/1975 n. 405, integrata e modificata dalla successiva L. 22/05/1978 n. 194 e da ultimo dalla L. 19/02/2004 n. 40, è stato previsto un servizio pubblico di assistenza alla famiglia e alla maternità. Per la gestione e il funzionamento del servizio di assistenza alle famiglie e alla maternità, l art. 2 della legge ha previsto la istituzione, da parte dei comuni o di loro consorzi, di consultori di assistenza alla famiglia e alla maternità in proporzione di una unità ogni ventimila abitanti ex L. 34/1996 sancendo, nel contempo, la facoltà di istituire analoghi consultori, per istituzioni o enti pubblici e privati che avessero finalità sociali, sanitarie e assistenziali senza scopo di lucro. Le funzioni esercitate dai Comuni e dagli altri enti pubblici sono state trasferite dal 1 giugno 1982 alle USL delle quali i consultori diventano organismi operativi. La L.194/1978 ha disciplinato l interruzione della gravidanza stabilendo procedure diverse secondo che l interruzione avvenga entro i primi novanta giorni o successivamente. Nel primo caso, la donna che accusa circostanze per le quali la prosecuzione della gravidanza, il parto o la maternità, comporterebbero un serio pericolo per la sua salute fisica e psichica, in relazione al suo stato di salute od alle sue condizioni economiche, sociali o familiari, o alle circostanze in cui è avvenuto il concepimento o a previsioni di anomalie o malformazioni del concepito, può rivolgersi ad un pubblico consultorio, o ad una struttura socio sanitaria, oppure ad un medico di sua fiducia. Il consultorio, la struttura o il medico di fiducia, dopo aver esaminato le possibili soluzioni dei problemi proposti, ed accertata l urgenza dell intervento, rilasciano immediatamente alla donna un certificato in base al quale può ottenere l interruzione della gravidanza. Nel secondo caso interruzione dopo i primi novanta giorni- è possibile procedere solo quando la gravidanza o il parto comportano un grave pericolo per la vita della donna o quando siano accertati processi patologici, tra cui quelli relativi a rilevanti anomalie o malformazioni del nascituro, che determinano un grave pericolo per la salute fisica o psichica della donna. pagina 16 di 17

17 L interruzione della gravidanza è praticata da un medico dei reparti di ostetricia e ginecologia delle strutture ospedaliere, che non abbia preventivamente sollevato obiezione di coscienza con dichiarazione comunicata all autorità sanitaria. Per quanto concerne l assistenza in caso d urgenza, va precisato che si parla di emergenza quando a seguito di un evento traumatico di qualsivoglia natura, vi sia per la persona che lo subisce un concreto pericolo di morte. Allorquando l emergenza sanitaria ricorra al di fuori di situazioni ospedaliere o similari, fa capo al SUEM, Sevizio urgenza ed emergenza sanitario disciplinato con D.P.R. 27/03/1992. Il 118 è collegato ad una centrale operativa presso la quale è presente un medico coadiuvato da uno staff infermieristico che risponde alle chiamate con un protocollo standardizzato che prevede un breve colloquio telefonico imperniato su domande cardine che permettono all operatore di comprendere l entità del problema sanitario. pagina 17 di 17