DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE ALLA FECONDAZIONE ARTIFICIALE CONTO PROPRIO o CONTO TERZI (L.p. 28 dicembre 1984 n. 16, articolo 8) cognome nome
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1 Marca da bollo PROVINCIA AUTONOMA DI TRENTO SERVIZIO AGRICOLTURA Ufficio Tecnico e per l agricoltura di montagna Via G.B. Trener TRENTO PEC: serv.agricoltura@pec.provincia.tn.it DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE ALLA FECONDAZIONE ARTIFICIALE CONTO PROPRIO o CONTO TERZI (L.p. 28 dicembre 1984 n. 16, articolo 8) Il sottoscritto / La sottoscritta cognome nome nato a il / / residente a indirizzo n. civico codice fiscale indirizzo di posta elettronica indirizzo di posta elettronica certificata (PEC) telefono nella sua qualità di: titolare dell impresa individuale legale rappresentante della società (di seguito compilare solo se la domanda è presentata da società) Denominazione società sede codice fiscale / partita IVA indirizzo di posta elettronica/posta elettronica certificata (PEC) 1
2 CHIEDE Il rilascio dell autorizzazione all applicazione della fecondazione artificiale: per le sole bovine allevate nella propria impresa agricola o nell impresa in cui si opera (conto proprio); per gli allevamenti di aziende zootecniche aventi sede nei Comuni della Provincia di Trento nella zona (conto terzi). A tal fine dichiara: - di essere consapevole degli adempimenti richiesti dalla legge provinciale n. 16/1984 ed in particolare delle norme e degli obblighi che regolano la fecondazione artificiale (artt. 10 e 13); (da compilare a cura degli operatori pratici di fecondazione artificiale, conto proprio) - di applicare l inseminazione artificiale nella propria azienda zootecnica, codice stalla TN ; - di applicare l inseminazione artificiale, nell azienda zootecnica ove opera, codice stalla TN ; Il sottoscritto DICHIARA inoltre ai sensi degli artt. 46 e 47 del d.p.r. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'articolo 76 del d.p.r. 28 dicembre 2000, n. 445, nonché della decadenza dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese (art. 75 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445): (da compilare e barrare a cura degli operatori pratici di fecondazione artificiale, conto proprio) di essere in possesso del certificato di abilitazione ad eseguire gli interventi di inseminazione artificiale degli animali per la specie rilasciato da con sede in, in data a seguito del corso di fecondazione artificiale frequentato; (da compilare e barrare a cura dei veterinari) di essere iscritto all ordine provinciale dei medici veterinari di n. 2
3 Luogo e data FIRMA DELL INTERESSATO Ai sensi dell'articolo 38 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la presente domanda è stata: sottoscritta, previa identificazione del richiedente, in presenza del dipendente addetto: (indicare in stampatello il nome del dipendente) sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore Si allega la seguente documentazione: marca da bollo per l autorizzazione richiesta copia della convenzione per la fornitura di materiale spermatico stipulata con un centro autorizzato dalla Commissione Zootecnica Provinciale fotocopia documento di riconoscimento in corso di validità qualora la domanda non è sottoscritta in presenza del dipendente addetto a riceverla INFORMATIVA EX ARTT. 13 E 14 DEL REGOLAMENTO UE n. 679 del 2016 (riproduzione animale) Il Regolamento Europeo UE/2016/679 (di seguito il Regolamento ) stabilisce norme relative alla protezione delle persone #isiche con riguardo al trattamento dei dati personali. In osservanza del principio di trasparenza previsto dall art. 5 del Regolamento, la Provincia autonoma di Trento Le fornisce le informazioni richieste dagli artt. 13 e 14 del Regolamento (rispettivamente, raccolta dati presso l Interessato e presso terzi). Titolare del trattamento dei dati personali e la Provincia autonoma di Trento (di seguito, il "Titolare"), nella persona del legale rappresentante (Presidente della Giunta Provinciale in carica), Piazza Dante n. 15, Trento, tel , fax direzionegenerale@provincia.tn.it, pec segret.generale@pec.provincia.tn.it. Preposto al trattamento e il Dirigente pro tempore del Servizio Agricoltura; i dati di contatto sono: Via G.B. Trener Trento, tel. 0461/ /495641, fax 0461/495763, serv.agricoltura@provincia.tn.it Il Preposto e anche il soggetto designato per il riscontro all Interessato in caso di esercizio dei diritti ex art del Regolamento, di seguito descritti. 3
4 I dati di contatto del Responsabile della protezione dei dati (RPD) sono: via Mantova n. 67, Trento, fax , (indicare, nell oggetto: Richiesta intervento RPD ex art. 38 Reg. UE ) Il trattamento dei Suoi dati personali sara improntato al rispetto della normativa sulla protezione dei dati personali e, in particolare, ai principi di correttezza, liceita e trasparenza, di limitazione della conservazione, nonche di minimizzazione dei dati in conformita agli artt. 5 e 25 del Regolamento. 1. FONTE DEI DATI PERSONALI I Suoi dati sono stati raccolti presso Lei medesimo. 2. CATEGORIA DI DATI PERSONALI (INFORMAZIONE FORNITA SOLO SE I DATI SONO RACCOLTI PRESSO TERZI). omissis 3. FINALITA DEL TRATTAMENTO Il principio di minimizzazione prevede come possano essere raccolti e trattati soltanto i dati personali pertinenti e non eccedenti alle speci#iche #inalita del trattamento. Il principio di limitazione della conservazione consiste nel mantenere i dati in una forma che consente l identi#icazione degli Interessati per un arco di tempo non superiore al conseguimento delle #inalita, salvo casi eccezionali. Anche per tali ragioni, nonche nel rispetto degli artt. 13 e 14 del Regolamento, di seguito Le indichiamo speci#icamente le 1inalità del trattamento (cioe gli scopi per cui i dati personali sono raccolti e successivamente trattati), nonche la relativa base giuridica (ovvero la norma di legge nazionale o comunitaria o di regolamento, che consente il trattamento dei Suoi dati). Cio avviene per l esecuzione di un compito di interesse pubblico o connesso all esercizio di pubblici poteri di cui e investito il Titolare (art. 6, par. 1, lett. e), del Regolamento) e, in particolare per l esercizio dell attivita di riproduzione animale (LP 16/1984) (D.Lgs. n.52/2018). Il conferimento dei Suoi dati personali e obbligatorio per le #inalita di cui sopra e per tutte quelle ausiliarie e connesse (quali, ad esempio, attivita di controllo e consultive); il ri#iuto al conferimento dei dati comportera l impossibilita di corrispondere alla Sua richiesta. Per massima chiarezza, Le precisiamo che, essendo fondato sulle predette basi giuridiche, non e quindi necessario il Suo consenso al trattamento di tali dati personali. 4. MODALITA DEL TRATTAMENTO Il trattamento sara effettuato con modalita cartacee e con strumenti automatizzati (informatici/elettronici) con logiche atte a garantire la riservatezza, l integrita e la disponibilita dei dati stessi I Suoi dati saranno trattati, esclusivamente per le #inalita di cui sopra, dal personale dipendente e, in particolare, da Preposti al trattamento (Dirigenti), appositamente nominati, nonche da Addetti al trattamento dei dati, speci#icamente autorizzati ed istruiti. 5. PROCESSI DECISIONALI AUTOMATIZZATI E PROFILAZIONE E esclusa l esistenza di un processo decisionale automatizzato, compresa la pro#ilazione. 6. COMUNICAZIONE E DIFFUSIONE DEI DATI (CATEGORIE DI DESTINATARI) La informiamo che i Suoi dati non saranno comunicati. I Suoi dati personali saranno diffusi mediante pubblicazione all albo provinciale dei provvedimenti adottati dalla Provincia in conformita a quanto previsto dall articolo 31 della Legge provinciale 30 4
5 novembre 1992, n.23. Pertanto, il conferimento dei Suoi dati personali e obbligatorio; il Suo ri#iuto alla comunicazione dei dati comportera l impossibilita di trattare la sua domanda 7. TRASFERIMENTO EXTRA UE I dati personali non saranno trasferiti fuori dall Unione Europea. 8. PERIODO DI CONSERVAZIONE DEI DATI In osservanza del succitato principio di limitazione della conservazione, Le comunichiamo che il periodo di conservazione dei Suoi dati personali sara quello previsto nel massimario di scarto del Servizio Agricoltura. 9. DIRITTI DELL INTERESSATO Lei potra esercitare, nei confronti del Titolare ed in ogni momento, i diritti previsti dal Regolamento. In base alla normativa vigente Lei potra : chiedere l accesso ai Suoi dati personali e ottenere copia degli stessi (art. 15); qualora li ritenga inesatti o incompleti, richiederne, rispettivamente, la retti#ica o l integrazione (art. 16); se ricorrono i presupposti normativi, opporsi al trattamento dei Suoi dati (art. 21), richiederne la cancellazione (art. 17), o esercitare il diritto di limitazione (art. 18). Ai sensi dell art. 19, nei limiti in cui cio non si riveli impossibile o implichi uno sforzo sproporzionato, il Titolare comunica a ciascuno degli eventuali destinatari cui sono stati trasmessi i dati personali le retti#iche, o cancellazioni, o limitazioni del trattamento effettuate; qualora Lei lo richieda, il Titolare Le comunichera tali destinatari. In ogni momento, inoltre, Lei ha diritto di proporre reclamo all Autorita di controllo. Dichiaro di aver ricevuto e preso visione della presente informativa 5
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