DOMANDA DI ASSEGNAZIONE ALLOGGIO DI EDILIZIA RESIDENZIALE PUBBLICA BANDO N. 9

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1 Dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà ai sensi del regolamento Regionale n. 1 del e s.m.i. Il sottoscritto Residenza Provincia Comune Indirizzo Civico CAP telefono fax mail Codice ASL SONO CONSAPEVOLE DEL FATTO CHE Firmando mi assumo personalmente la responsabilità di quanto dichiarato, anche se qualcuno mi ha aiutato a compilare il modulo; Le mie dichiarazioni saranno verificate prima dell eventuale assegnazione e, se si dimostreranno false, sarò escluso dalla graduatoria, e potrei anche essere denunciato. Le pubbliche amministrazioni e i loro dipendenti, non sono responsabili degli atti emanati in conformità a dichiarazioni o di documenti, contenenti elementi di falsità o non più rispondenti a verità. Per gestire la mia domanda il personale del Comune di Clusone deve potermi rintracciare ai recapiti indicati e che, se fosse impossibile mettersi in contatto con me, sarò escluso dalla graduatoria. In base al mio reddito ISEE-ERP, inferiore o uguale a ,00 presento domanda per un alloggio a canone sociale. Valendomi della facoltà prevista dall articolo 47 del Decreto del Presidente della Repubblica n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall articolo n. 74 del Decreto del Presidente della Repubblica n. 445 e dell articolo 483 el Codice penale nel caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità in atti, DICHIARO CHE Ho presentato domanda di assegnazione di alloggio di Edilizia Residenziale Pubblica del Comune di Clusone 8/2013 (scadenza ) Non ho presentato domanda di assegnazione di alloggio di Edilizia Residenziale Pubblica del Comune di Clusone 8/2013 (scadenza ) REQUISITI PER L ASSEGNAZIONE DI ALLOGGI IN REGIONE LOMBARDIA Da almeno cinque anni, senza interruzioni, risiedo anagraficamente in Regione Lombardia Da almeno dieci anni, senza interruzioni, risiedo anagraficamente in Regione Lombardia Da almeno cinque anni, senza interruzioni, lavoro in Regione Lombardia Da almeno cinque anni, senza interruzioni, risiedo anagraficamente o lavoro in Regione Lombardia Sono un cittadino italiano emigrati all estero e devo rientrare in Lombardia Ho lavorato o risieduto nei comuni di: (indicare comuni e periodo di residenza)

2 Nei cinque anni precedenti a questa domanda non sono mai stato sfrattato per morosità da un alloggio di Edilizia Residenziale Pubblica e che ho pagato le somme dovute all Ente gestore. Né io né alcun componente del mio nucleo familiare negli ultimi cinque anni abbiamo occupato abusivamente alloggi di Edilizia Residenziale Pubblica. Io e tutti i componenti del mio nucleo familiare siamo cittadini di uni stato dell Unione Europea oppure abbiamo una carta di soggiorno o un permesso di soggiorno validi, come previsto dalla normativa sull immigrazione. In quanto non cittadino italiano ho cittadinanza (e stato lavorativo):.. Né a me né ad alcun componente del mio nucleo familiare è mai stato assegnato in proprietà un alloggio realizzato con contributo pubblico o finanziamento agevolato in qualunque forma, concesso da Enti Pubblici. Né io né alcun componente del mio nucleo familiare abbiamo ricevuto un provvedimento di rilascio di alloggio di Edilizia Residenziale Pubblica per averlo usato per attività illecite. Né io né alcun componente del mio nucleo familiare abbiamo ricevuto un provvedimento di rilascio di alloggio di Edilizia Residenziale Pubblica per averlo ceduto in tutto o in parte ad altre persone. Né io né alcun componente del mio nucleo familiare siamo titolari del diritto di proprietà o di altri diritti reali di godimento su un alloggio adeguato alle esigenze del nucleo familiare in tutto il territorio nazionale ed estero. REQUISITI PER L ASSEGNAZIONE DI ALLOGGI IN COMUNE DI CLUSONE Risiedo nel Comune di Clusone. Lavoro del Comune di Clusone (attività lavorativa principale). Inizierò a lavorare nel Comune di Clusone entro il. dopo aver perso il lavoro precedente a causa di ristrutturazione industriale o di eventi non imputabili a me. in base ad accordi sindacali di settore, a seguito di piani di lavoro occupazionale sul territorio del Comune di Clusone. Il Comune dove risiedo e quello dove lavoro non hanno indetto un bando per l assegnazione di alloggi per due semestri consecutivi. Il mio nucleo familiare è composto da: Risiedo nell attuale alloggio dal: COMPOSIZIONE DEL NUCLEO FAMILIARE nel 2014 NON ho percepito redditi e sussidi. nel 2014 ho percepito solo i redditi e sussidi di cui alla Tabella 2 al NON possedevo beni mobiliari. al possedevo solo beni mobiliari elencati nella Tabella 3 al NON possedevo beni immobiliari. al possedevo solo beni immobiliari elencati nella Tabella 4 possiedo un invalidità per la seguente patologia inferiore al 66% dal 66% al 99% 100% senza accompagnamento

3 sono disoccupato dal:. 100% con accompagnamento Non risiede con me Risiede con me dal nel 2014 NON ho percepito redditi e sussidi. nel 2014 ho percepito solo i redditi e sussidi di cui alla Tabella 2 al NON possedevo beni mobiliari. al possedevo solo beni mobiliari elencati nella Tabella 3 al NON possedevo beni immobiliari. al possedevo solo beni immobiliari elencati nella Tabella 4 possiedo un invalidità per la seguente patologia inferiore al 66% dal 66% al 99% 100% senza accompagnamento 100% con accompagnamento sono disoccupato dal:. Non risiede con me Risiede con me dal nel 2014 NON ho percepito redditi e sussidi. nel 2014 ho percepito solo i redditi e sussidi di cui alla Tabella 2 al NON possedevo beni mobiliari. al possedevo solo beni mobiliari elencati nella Tabella 3 al NON possedevo beni immobiliari. al possedevo solo beni immobiliari elencati nella Tabella 4 possiedo un invalidità per la seguente patologia inferiore al 66% dal 66% al 99% 100% senza accompagnamento 100% con accompagnamento sono disoccupato dal:. Non risiede con me Risiede con me dal nel 2014 NON ho percepito redditi e sussidi. nel 2014 ho percepito solo i redditi e sussidi di cui alla Tabella 2 al NON possedevo beni mobiliari. al possedevo solo beni mobiliari elencati nella Tabella 3 al NON possedevo beni immobiliari. al possedevo solo beni immobiliari elencati nella Tabella 4 possiedo un invalidità per la seguente patologia inferiore al 66%

4 dal 66% al 99% 100% senza accompagnamento 100% con accompagnamento sono disoccupato dal:. Non risiede con me Risiede con me dal nel 2014 NON ho percepito redditi e sussidi. nel 2014 ho percepito solo i redditi e sussidi di cui alla Tabella 2 al NON possedevo beni mobiliari. al possedevo solo beni mobiliari elencati nella Tabella 3 al NON possedevo beni immobiliari. al possedevo solo beni immobiliari elencati nella Tabella 4 possiedo un invalidità per la seguente patologia inferiore al 66% dal 66% al 99% 100% senza accompagnamento 100% con accompagnamento sono disoccupato dal:. Non risiede con me Risiede con me dal nel 2014 NON ho percepito redditi e sussidi. nel 2014 ho percepito solo i redditi e sussidi di cui alla Tabella 2 al NON possedevo beni mobiliari. al possedevo solo beni mobiliari elencati nella Tabella 3 al NON possedevo beni immobiliari. al possedevo solo beni immobiliari elencati nella Tabella 4 possiedo un invalidità per la seguente patologia inferiore al 66% dal 66% al 99% 100% senza accompagnamento 100% con accompagnamento sono disoccupato dal:. Non risiede con me Risiede con me dal nel 2014 NON ho percepito redditi e sussidi. nel 2014 ho percepito solo i redditi e sussidi di cui alla Tabella 2

5 al NON possedevo beni mobiliari. al possedevo solo beni mobiliari elencati nella Tabella 3 al NON possedevo beni immobiliari. al possedevo solo beni immobiliari elencati nella Tabella 4 possiedo un invalidità per la seguente patologia inferiore al 66% dal 66% al 99% 100% senza accompagnamento 100% con accompagnamento sono disoccupato dal:. Non risiede con me Risiede con me dal nel 2014 NON ho percepito redditi e sussidi. nel 2014 ho percepito solo i redditi e sussidi di cui alla Tabella 2 al NON possedevo beni mobiliari. al possedevo solo beni mobiliari elencati nella Tabella 3 al NON possedevo beni immobiliari. al possedevo solo beni immobiliari elencati nella Tabella 4 possiedo un invalidità per la seguente patologia inferiore al 66% dal 66% al 99% 100% senza accompagnamento 100% con accompagnamento sono disoccupato dal:. Non risiede con me Risiede con me dal nel 2014 NON ho percepito redditi e sussidi. nel 2014 ho percepito solo i redditi e sussidi di cui alla Tabella 2 al NON possedevo beni mobiliari. al possedevo solo beni mobiliari elencati nella Tabella 3 al NON possedevo beni immobiliari. al possedevo solo beni immobiliari elencati nella Tabella 4 possiedo un invalidità per la seguente patologia inferiore al 66% dal 66% al 99% 100% senza accompagnamento 100% con accompagnamento sono disoccupato dal:. In quanto cittadino extracomunitario e con familiari residenti all estero, sono consapevole che, qualora venga chiamato per la verifica dei requisiti per l assegnazione di alloggio ERP, dovrò presentare anche la documentazione, rilasciata dall Autorità competente del mio Paese, che attesta il mio stato famiglia.

6 TABELLA 1 Queste persone risiedono nel mio alloggio, ma non sono comprese nella domanda d assegnazione Residente dalla data SITUAZIONE ECONOMICA DEL NUCLEO FAMILIARE TABELLA 2 Redditi, sussidi, detrazioni dei componenti del nucleo familiare per l anno 2014 Cognome e Nome Causale Importo Detrazioni TABELLA 3 Beni mobili posseduti da componenti del nucleo familiare al Cognome e Nome Intermediario (banca, posta, ecc.) ABI/CAB Consistenza in Euro TABELLA 4 Diritti reali su beni immobili esercitati da componenti del nucleo familiare Cognome e Nome tipo Quota % Valore ICI ( ) Superficie in mq. Quota residua mutuo Residenza

7 In quanto cittadino extracomunitario e con familiari residenti all estero, sono consapevole che, qualora venga chiamato per la verifica dei requisiti per l assegnazione di alloggio ERP, dovrò presentare anche la documentazione, rilasciata dall Autorità competente del mio Paese, che attesta la mia situazione immobiliare, vale a dire se sono o non sono proprietario di beni immobili (case o terreni), relativa metratura e valore patrimoniale. TABELLA 5 Spese sanitarie sostenute da componenti del nucleo familiare nell anno 2014 Cognome e Nome Causale importo CONDIZIONI FAMILIARI Stato di profugo la condizione non sussiste Sono un cittadino italiano profugo e sono tornato in Italia da non più di cinque anni. Anziani la condizione non sussiste Il mio nucleo familiare è composto da non più di due persone maggiorenni, eventualmente con minori a carico, in particolare: ho presentato domanda solo per me e ho già compiuto 65 anni abbiamo entrambi già compiuto 65 anni uno di noi ha più di 65 anni, e l altro né ha già compiuti 75 uno solo di noi ha più di 65 anni, e l altro è totalmente inabile al lavoro, pertanto allego il certificato che attesta il tipo e il grado d invalidità rilasciato dagli organi regionali competenti, e l eventuale riconoscimento ai sensi della Legge n Disabili la condizione non sussiste Nel mio nucleo familiare si sono persone affette da minorazioni o malattie invalidanti che comportano handicap grave (articolo 3, comma 3 Legge n. 104) oppure hanno una percentuale d invalidità certificata ai sensi della legislazione vigente o gali organi sanitari regionali competenti. inferiore al 66% dal 66% al 99% 100% senza accompagnamento 100% con accompagnamento, pertanto allego il certificato che attesta il tipo e il grado d invalidità rilasciato dagli organi regionali competenti, e l eventuale riconoscimento ai sensi della Legge n Famiglia di nuova formazione la condizione non sussiste Il mio nucleo familiare è di nuova formazione: siamo una coppia, sposata o convivente, eventualmente con minori a carico, che si è costituita da non più di due anni, o che si costituirà prima della consegna dell alloggio. In particolare: siamo una coppia, con minori a carico, in cui almeno un componente non ha ancora compiuto trent anni; siamo una coppia con minori a carico; siamo una coppia, senza minori a carico, in cui almeno un componente non abbia compiuto trent anni; siamo una coppia, senza minori a carico Persone sole, con eventuali minori a carico la condizione non sussiste Alla data di presentazione della domanda:

8 vivo da solo, con uno o più minori a carico; vivo solo; Stato di disoccupazione la condizione non sussiste Successivamente all anno di riferimento del reddito io (o un altro componente del nucleo familiare) sono rimasto disoccupato, per questo motivo il reddito complessivo del nucleo familiare si è ridotto del 50%: siamo disoccupati io e un altro componente; nel nucleo familiare c è un disoccupato con età maggiore di 45 anni (io o un altro componente); nel nucleo familiare c è un disoccupato con età minore di 45 anni (io o un altro componente). Ricongiunzione la condizione non sussiste Ho bisogno di un alloggio idoneo ad accogliere un disabile perché: sono disabile (dal 74 al 100%) e devo ricongiungermi con parenti presenti nella domanda; sono residente a Clusone e devo ricongiungermi con un parente disabile (dal 74 al 100%) presente nella domanda, pertanto allego il certificato che attesta il tipo e il grado d invalidità rilasciato dagli organi regionali competenti, e l eventuale riconoscimento ai sensi della Legge n Casi particolari la condizione non sussiste presento la domanda da solo, eventualmente con minori a carico, e sono domiciliato o provengo da un luogo di detenzione o da una comunità terapeutica; sono un cittadino italiano emigrato all estero devo rientrare in Italia (Iscritto all Anagrafe degli Italiani Residenti all Estero). CONDIZIONI ABITATIVE Rilascio dell alloggio la condizione non sussiste Devo rilasciare l alloggio dove abito a seguito di sentenza esecutiva, verbale di conciliazione, o a seguito di altro provvedimento, giudiziario o amministrativo: sono stato sfrattato da meno di un anno con verbale di sloggio e il mio nucleo familiare si trova in una delle condizioni abitative improprie descritte nel punto successivo; sono stato sfrattato da meno di un anno con verbale di sloggio e ho stipulato un nuovo contratto di affitto per un alloggio troppo piccolo; è scaduto il termine fissato per il rilascio, oppure è già stato notificato l atto di precetto ai fini dell esecuzione; mi è stato notificato lo sfratto, ma non è ancora decorso il termine fissato per il rilascio Lo sfratto è dovuto ai seguenti motivi: sono stato sfrattato per morosità da un alloggio per cui pagavo. per canone di locazione e.. Per spese condominiali. sono stato sfrattato per motivi diversi dalla morosità. Condizione abitativa impropria la condizione non sussiste Mi trovo in una condizione abitativa impropria perché: dimoro da almeno tre anni in una struttura di assistenza o beneficienza legalmente riconosciuta; dimoro in una struttura di tipo alberghiero a carico di amministrazioni pubbliche; dimoro da almeno tre anni in locali non originariamente destinati alla residenza abitativa, anche di tipo rurale, oppure in locali inabitabili ai sensi del regolamento d igiene del Comune di Clusone o in altro ricovero procurato a titolo precario, pertanto allego dichiarazione antigienicità e inabitabilità rilasciato dall ASL; Coabitazione la condizione non sussiste Da almeno tre anni, ho la residenza anagrafica in uno stesso alloggio con altri nuclei familiari: non legali da vincoli di parentela o di affinità entro il quarto grado; legali da vincoli di parentela o di affinità entro il quarto grado;

9 Sovraffollamento la condizione non sussiste Da almeno tre anni, insieme al mio nucleo familiare, ho la residenza anagrafica: in un alloggio molto sovraffollato, vale a dire: - 3 o più persone in 1 vano abitabile = 16,8 mq. - 4 o 5 persone in 2 vani abitabili = 33,6 mq. - 6 persone in 3 o meno vani abitabili = 50,4 mq. - 7 o più persone in 4 o meno vani abitabili = 67,2 mq. in un alloggio sovraffollato, vale a dire ; - 1 o 2 persone in 1 vano abitabile = 16,8 mq. - 3 persone in 2 vani abitabili = 33,6 mq. - 4 o 5 persone in 3 o meno vani abitabili = 50,4 mq. - 6 persone in 4 vani abitabili = 67,2 mq. - 7 o più persone in 5 vani abitabili = 84,00 mq. Condizioni dell alloggio la condizione non sussiste Da almeno tre anni ho la residenza anagrafica in un alloggio con condizioni igieniche non adeguate, pertanto allego dichiarazione di antigienicità e inabitabilità rilasciata dall ASL: in un alloggio: - privo di servizi igienici interni o con servizi igienici interni non regolamentari (lavabo, tazza, doccia o vasca); - oppure privo di servizi a rete (acqua o elettricità o gas); - oppure per il quale sia stata accertata dall ASL, e permanga, la condizione di antiigienicità ineliminabile con normali interventi manutentivi; in un alloggio: - privo di impianto di riscaldamento (centralizzato o con caldaia autonoma); - oppure con servizi igienici interni privi di areazione naturale o meccanica; - oppure per il quale sia stata accertata dall ASL, e permanga, la condizione di antiigienicità ineliminabile con normali interventi manutentivi. Barriere architettoniche la condizione non sussiste Nel mio nucleo familiare sono presenti soggetti disabili, l alloggio dove risiediamo non consente una normale condizione abitativa perché sono presenti barriere architettoniche, o mancano servizi igienici adeguati o manca un locale separato adeguato alla loro patologia. Condizioni di accessibilità la condizione non sussiste Nel mio nucleo familiare sono presenti soggetti anziani o disabili, l alloggio dove risiediamo non è servito da ascensore ed è a un piano superiore al primo. Lontananza dalla sede di lavoro la condizione non sussiste da almeno tre anni risiedo anagraficamente nel Comune diverso da quello in cui lavoro in via esclusiva o principale e, usando i mezzi pubblici, impiegherei più di novanta minuti per raggiungere la sede di lavoro. il mio datore di lavoro mi ha destinato in via esclusiva o principale in una sede distante dal Comune in cui risiedo anagraficamente e, usando i mezzi pubblici, impiegherei più di novanta minuti per raggiungere la sede di lavoro. Affitto oneroso la condizione non sussiste Il mio nucleo familiare, da almeno tre anni, risiede in una casa in affitto con un contratto regolarmente registrato nell anno 2014, era previsto che io pagassi un affitto di.., oltre spese condominiali di. Annotazioni

10 Allegati: Copia documenti d identità; Copia tessere sanitarie; Certificazione d invalidità; Dichiarazione di antigienicità; Copia permessi di soggiorno Altro :