La fenotipizzazione e la stratificazione dei pazienti diabetici Un nuovo modello di approccio gestionale per migliorare l assistenza

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Agostina Carletti
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1 La fenotipizzazione e la stratificazione dei pazienti diabetici Un nuovo modello di approccio gestionale per migliorare l assistenza Gerardo Medea Area Metabolica SIMG Brescia

2 Pz diabetici complessità dei quadri clinici 0 fattori RCV 9,6% (8) HbA1c < 7% (6) HbA1c 7% (2) Solo dieta (2) Ipoglicemizzanti orali (4) Insulina (anche con IO) (2) Senza eventi CV 83% 1 fattore RCV 52% (43) HbA1c < 7% (36) HbA1c 7% (7) Solo dieta (1) Ipoglicemizzanti orali (29) Insulina (anche con IO) (8) Con eventi CV 17% 2 fattori RCV 38,5% (32) 0 fattori RCV (tutti < 7) (2) 1 fattore RCV (tutti < 7) (6) HbA1c < 7% (24) HbA1c 7% (8) 2 fattori RCV (5 <7%; 3 >7%) (8) Solo dieta (9) Ipoglicemizzanti orali (21) Insulina (anche con IO) (2) Fattori RCV ipertensione arteriosa dislipidemia microalbuminuria fumo

(8) Con eventi CV 17% 2 fattori RCV 38,5% (32) 0 fattori RCV (tutti < 7) (2) 1 fattore RCV (tutti < 7) (6) HbA1c < 7% (24) HbA1c 7% (8) 2 fattori RCV (5

3 La scelta terapeutica per il diabetico: l approccio classico I consigli dello specialista (per il MMG) L esperienza e le conoscenze La dimestichezza d uso di alcune molecole Le caratteristiche delle diverse molecole

esperienza e le conoscenze La dimestichezza d uso di

4 Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes Mellitus: a Consensus Algorithm 4 ADA Position Statement, Diabetes Care, January 2008

5 La scelta terapeutica per il diabetico: l approccio moderno Personalizzare la terapia Ad ogni paziente la giusta terapia (tenuto conto di molteplici fattori) Fenotipizzare il pz

6 Fenotipizzazione clinica Età: negli anziani (64% > 65 anni) evitare Segretagoghi a lunga emivita (glibenclamide) ipoglicemie cautela uso metformina negli anziani con più di 80 anni per la possibile IRC e il rischio di acidosi lattica (no se clearance < 60 ml\min) sesso: nessuna opzione particolare

$rischio di acidosi lattica (no se clearance < 60 ml\min) sesso: nessuna$

7 Fenotipizzazione clinica Fasi iniziali della malattia Farmaci insulino-sensibilizzanti (metformina, glitazoni) Incretinomimetici Sitagliptin: miglioramento significativo indicatori surrogati di funzione delle cellule beta (Homa) Fasi avanzate della malattia Insulina Se betacellule esaurite, inutile somministrare sulfaniluree e incretine

miglioramento significativo indicatori surrogati di funzione delle cellule beta

8 Fenotipizzazione clinica Paziente in sovrappeso [BMI >25] Insulinoresistente? Paziente normopeso Probabile disfunzione pancreatica? Normopeso 17% Sovrappeso 47% Obesi 35%

9 Fenotipizzazione clinica Normopeso o magro (probabile disfunzione pancreatica) Escludere diabete tipo 1 autoimmune a lento esordio ( LADA) con il dosaggio degli anticorpi anti GAD 1 scelta: metformina Sovrappeso \ obeso (insulinoresistenza) 1 scelta sempre la metformina 2 farmaco considerare exenatide ( piano terapeutico)

$degli anticorpi anti GAD 1 scelta: metformina Sovrappeso \ obeso$

10 Fenotipizzazione clinica Ipertensione arteriosa (81%) No opzioni particolari per gli antidiabetici 1 scelta: ACE inibitori specie se microalbuminuria\proteinuria sartani se intolleranza agli ACE telmisartan efficace sull insulinoresistenza obesità addominale, candesartan forse efficace nel ridurre incidenza, ma non la progressione, della retinopatia diabetica tipo 1 Dislipidemia (32%; trigliceridi >150 mg\dl =40%; F HDL<50 mg\dl 42%; M HDL< 50 mg\dl 23%) metformina (< trigliceridi) Pioglitazone (< trigliceridi, > HDL, LDL stabile o lievemente <)

$trigliceridi >150 mg\dl =40%; F HDL<50 mg\dl 42%; M HDL< 50 mg\dl 23%) metformina (< trigliceridi) Pioglitazone (< trigliceridi, > HDL,$

11 Fenotipizzazione clinica HbA1c 7-8,9% in genere antidiabetici orali (20%) >9-9,5% (o sintomi di scompenso) insulina (anche temporaneamente) (1%) Iperglicemia (dopo fallimento metformina) Prevalente iperglicemia a digiuno (mediamente superiore a 160 mg/dl, oppure superiore a 130 mg/dl con scarse escursioni glicemiche post-prandiali) (68%): 1 scelta glitazoni 2 scelta sulfaniluree Prevalente iperglicemia postprandiale (incremento della glicemia post-prandiale, rispetto a quella preprandiale, di oltre il 30%): 1 scelta acarbose o idpp4 (PT!!) 2 scelta repaglinide

mg/dl con scarse escursioni glicemiche post-prandiali) (68%): 1 scelta glitazoni 2 scelta sulfaniluree Prevalente iperglicemia postprandiale

12 Fenotipizzazione clinica Già evento CV (incluso angina, ed interventi di rivascolarizzazione) (17%) necessario controllo ottimale fattori rischio Hba1c < 7% LDL < 100 mg\dl (70?) PA < mmhg attenersi alle raccomandazione nel prescrivere i glitazoni evitare sulfaniluree di 1 generazione

$Hba1c < 7% LDL < 100 mg\dl (70?$

13 Fenotipizzazione clinica Danno d organo necessario sempre controllo ottimale Hb < 7% Retinopatia (candesartan?) (9%) Insufficienza renale cronica (creatinina > 1,5 mg\dl o clearance <70 ml\min) (9%) Attenzione uso metformina (no se clearance < 60 ml\min) e sulfaniluree a lunga emivita, preferibile repaglinide, glitazoni, incretine Microalbuminuria patologica\proteinuria (16%) ACE inibitori o in alternativa sartani Ulcera in Piede diabetico (4%) nessuna particolare indicazione

$se clearance < 60 ml\min) e sulfaniluree a lunga emivita, preferibile repaglinide, glitazoni, incretine$

14 Fenotipizzazione clinica scompenso cardiaco (classe 1-4 NYHA) (6%) necessario controllo ottimale Hb < 7%, attenersi alle raccomandazione nel prescrivere glitazoni altissimo rischio CV (>20%; + fattori di rischio associati), ma senza eventi CV (27%) necessario controllo metabolico ottimale HbA1c < 7% trattare tutti i fattori di rischio, meglio metformina e glitazoni se dislipidemia Statina 1 scelta se LDL> ACE inibitore 1 scelta se ipertensione e\o Insufficienza renale cronica o creatinina > 1,5 mg\dl o Microalbuminuria > 30 mg\dl o Proteinuria

$LDL> ACE inibitore 1 scelta se ipertensione e\o Insufficienza renale cronica o creatinina > 1,5 mg\dl o Microalbuminuria > 30 mg\dl o$

15 FENOTIPIZZAZIONE PER COMPLESSITA GESTIONALE ED ECONOMICA

16 PDT diabete ASL BS nuova versione aprile 2009

17 Presa in carico del paziente diabetico l accettazione e la capacità di farsi carico dell assistenza al paziente diabetico in un determinato momento del processo di cura, sulla base delle proprie funzioni, conoscenze e ruolo, in coerenza con le raccomandazioni clinicoorganizzative delle Società Scientifiche

processo di cura, sulla base delle proprie funzioni, conoscenze e ruolo, in

18 Documento di politica professionale AMD-SIMG 2009 Obiettivo strategico delle Società Scientifiche è stimolare i professionisti ad una effettiva presa in carico delle persone con diabete in base alle rispettive competenze e al proprio ruolo dopo una stratificazione per classi di intensità di cura, avendo come punto di riferimento il programma di assistenza concordato per il singolo paziente senza eccessi e carenze non giustificate.

rispettive competenze e al proprio ruolo dopo una stratificazione per classi di intensità di cura, avendo

19 Classi crescenti di intensità di cura triage caratteristiche cliniche interventi prevalenza Attore(i) dell assistenza maggiormente coinvolto (i) indicatori e standard per il monitoraggio

20 Classe 1 Criteri: pazienti critici e\o fragili con un serio e grave pericolo per la vita o l autosufficienza es: infarto acuto, coma, intervento di bypass, sepsi, amputazione Intervento: ricovero unità di cura intensiva Prevalenza: dal 10 al 25% di tutti i ricoveri Attori: team specialistico diabetologico, altri specialisti, reparti ospedalieri di cure intensive Indicatori: degenza media vs. non diabetici % exitus, grado di disabilità destino dopo il ricovero (domicilio, RSA, riabilitazione)

25% di tutti i ricoveri Attori: team specialistico diabetologico, altri specialisti, reparti ospedalieri di cure intensive

21 Classe 2 Criteri: pazienti che necessitano di un intervento specialistico urgente, anche in regime di ricovero, ma che non sono in immediato pericolo di vita e\o di disabilità es: gangrena, ulcera infetta, grave scompenso metabolico senza coma, recente e grave episodio di ipoglicemia con perdita di coscienza ma successivo recupero Interventi: presa in carico da parte del team specialistico diabetologico anche in regime di ricovero Prevalenza: prevalenza ulcere diabetiche 0,6-0,8% ipoglicemia grave: 0,02 a 0,35 episodi/anno/paziente in terapia insulinica; 0,009 episodi/anno/paziente in terapia con sulfoniluree Attori: team specialistico diabetologico, altri specialisti, reparti ospedalieri non di cure intensive Indicatori e standard: giorni di ricovero exitus grado di disabilità incidenza di complicanze gravi

22 Classe 3 Criteri: pazienti che richiedono un intervento specialistico o multidisciplinare non urgente, ma comunque indifferibile, es: 1. diabetico di nuova diagnosi 2. diabete in gravidanza o diabete gestazionale 3. paziente con complicanza acuta in atto come ulcera piede senza infezione, retinopatia proliferante, controllo metabolico molto instabile Interventi: presa in carico da parte del team specialistico diabetologico Prevalenza: ulcere diabetiche: prevalenza 0,6-0,8% di tutti diabetici diabete in gravidanza: circa il 6-7% delle gravidanze Attori: team specialistico diabetologico, MMG Indicatori e standard: complicanze, guarigioni, recidive, inabilità, tempi di attesa

23 Classe 4 Criteri: pazienti diabetici con: compenso metabolico instabile non a target per i vari fattori di rischio cardiovascolare in evoluzione rapida verso una qualsiasi complicanza già un evento cardiovascolare piede diabetico senza ulcera Interventi: consulenza non programmata e\o presa in carico da parte del team specialistico diabetologico Prevalenza: 30% di tutti i diabetici Attori: team specialistico diabetologico, MMG Indicatori e standard: incidenza complicanze % ritorno negli obiettivi terapeutici

24 Classe 5 Criteri: pazienti diabetici stabili, in buon compenso metabolico (HbA1c<7,0%) ed a target per i vari fattori di RCV, senza complicanze evolutive in atto Interventi: monitorare adherence e compliance ai trattamenti farmacologici e non farmacologici, Follow-up e monitoraggio clinico Prevalenza: 45-50% Attori: MMG + team specialistico diabetologico (GI) indicatori e standard: vedi indicatori progetto Brescia o SIMG

25 Classe 6 Criteri: diabetici caratterizzati dalla coesistenza di cronicità multiple e riduzione \perdita dell autosufficienza Interventi: assistenza domiciliare prevalenza: 1-2 casi per MMG attori: MMG, Diabetologi, infermiera ASL e del MMG, altri specialisti, medico di continuità assistenziale indicatori: incidenza di ricoveri, incidenza di ulcere da decubito

26 Classe 7 Criteri: popolazione generale a rischio per diabete che necessita di interventi sullo stile di vita per ridurre il rischio di comparsa di un DMT2 Interventi: educazione sanitaria ai corretti stili di vita screening opportunistico DMT2 Prevalenza: tutti i soggetti a rischio in carico al MMG non già diabetici Attori: MMG Indicatori e standard: incidenza del DMT2

28 Conclusioni Disporre dei dati sul proprio case mix permette di programmare l assistenza (tempi e personale) e di predeterminare il carico assistenziale La fenotipizzazione migliora (e semplifica) le scelte terapeutiche Il triage responsabilizza i professionisti e li rende autonomi nella gestione del percorso di cura del paziente

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