ESERCITAZIONE 2. TRATTO E MODIFICATO DA: Esercizi di epidemiologia - MORO, DAVOLI, PIRASTU Il pensiero scientifico editore

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1 ESERCITAZIONE 2 TRATTO E MODIFICATO DA: Esercizi di epidemiologia - MORO, DAVOLI, PIRASTU Il pensiero scientifico editore

2 Modalità di lettura della tabella di contingenza 2x2 sull associazione tra l esposizione a un fattore e il rischio di una malattia, in funzione del disegno dello studio (di coorte o di caso-controllo) Studio CASO-CONTROLLO MALATTIA Presente (casi) Assente (controlli ) S tudio COORTE F A T T O R E Presente (esposti) Assente (non esposti ) a c b d

3 ANNI 2 0 Negli anni 20, sulla base di osservazioni cliniche, è stata ipotizzata l esistenza di una relazione causale tra il tumore polmonare e il fumo di sigaretta Tra il 1930 e il 1960 sono stati condotti numerosi studi epidemiologici per valutare questa apparente associazione. Due di tali studi sono stati fatti da DOLLeHILLinGranBretagna Doll R & Hill AB. The mortality of doctors in relation to their smoking habits. A preliminary report. Br Med J. 1954; 1 : Doll R & Peto R. Mortality in relation to smoking: 20 years observations on male British doctors. Br Med J. 1976; 2 :

4 1 ST UD I O Il primo è uno studio caso-controllo iniziato nel 1947, nel quale sono state confrontate le abitudini al fumo di pazienti con un tumore del polmone e pazienti con altre patologie. Il secondo, iniziato nel 1951, è uno studio di coorte che ha registrato le cause di morte dei medici inglesi in relazione alle loro abitudini al fumo. Questo esercizio presenta prima lo studio caso-controllo e poi quello di coorte I dati sono stati ottenuti da pazienti ricoverati negli ospedali di Londra e dintorni per un periodo di 4 anni (aprile 1948-febbraio 1952). Agli ospedali (20 all inizio dello studio e aumentati successivamente) è stato chiesto di segnalare ai ricercatori tutti i pazienti ricoverati con una prima diagnosi di cancro del polmone. Questi pazienti sono stati poi intervistati per conoscere le loro abitudini al fumo; analoghe interviste sono state condotte tra i pazienti con altre diagnosi (principalmente patologie a carattere non maligno) ospedalizzati nello stesso periodo di tempo nello stesso ospedale.

5 Più di 1700 casi di tumore del polmone, tutti al di sotto dei 75 anni, soddisfacevano i criteri per entrare nello studio caso-controllo. Circa il 15% non sono stati intervistati perché deceduti, dimessi, in condizioni gravi o per problemi linguistici. Un altro gruppo di pazienti sono stati intervistati ma poi esclusi per la mancata conferma della diagnosi di cancro al polmone. Il gruppo finale comprendeva 1465 casi, di cui 1357 uomini e 108 donne. CASI CONTROLLI FUMATORE NON FUMATORE O.R. = = X X 7 = 9.08

6 Calcolare la proporzione di casi e di controlli che fumano 1350/1357 = 99.4% 1296/1357 = 95.5% Cosa si può dedurre da queste proporzioni? Cosa significa l espressione inglese odds? Calcolare l odds di essere fumatore per i casi e i controlli 1350/7 = /61 = Calcolare l odds ratio /21.25 = 9.07 (I.C. 95% )

7 Distribuzione per numero medio di sigarette al giorno dei casi di tumore polmonare e dei controlli Numero di sigarette Casi Controlli Odds ratio * Tutti i fumatori Totale *categoria di riferimento Cosa dimostrano i valori di odds Ratio? Quali sono le altre possibili spiegazioni di questa associazione?

8 Perché sono stati scelti gli ospedali come luogo dove condurre questo studio? Quali altre fonti di casi si sarebbero potute utilizzare? Quali altre fonti di controlli si sarebbero potute utilizzare? Quali sono i vantaggi che si hanno selezionando i controlli dallo stesso ospedale dei casi? CASI E CONTROLLI OLLI DEVONO AVERE AVUTO LA STESSA PROBABILITA A DI ESSERE ESPOSTI

9 I pazienti ricoverati col tumore polmonare quanto sono rappresentativi di tutte le persone col tumore del polmone? I pazienti ricoverati con diagnosi diverse dal tumore del polmone quanto sono rappresentativi di tutte le persone senza tumore del polmone? Questi aspetti della rappresentatività come possono influenzare l interpretazione dei risultati dello studio? PREFERIBILE UTILIZZARE I NUOVI CASI DIAGNOSTICATI (casi incidenti) POICHE QUELLI I GIA ESISTENTI (casi prevalenti) POTREBBERO AVERE CARATTERISTICHE DIVERSE (malattia meno grave, maggiore sopravvivenza)

10 2 S T UD I O La seconda parte di questo studio riguarda lo studio di coorte. I dati per lo studio erano stati ottenuti dalla popolazione di tutti i medici iscritti nel British Medical Register che all ottobre del 1951 risiedevano in Inghilterra e nel Galles. Nell ottobre del 1951 fu spedito un questionario ai medici. Il questionario chiedeva al medico di classificarsi in una delle seguenti tre categorie: 1) attuale fumatore; 2) ex-fumatore; 3) non fumatore. Ai fumatori e agli ex-fumatori veniva chiesto quanto fumavano, il loro modo di fumare, l età in cui avevano iniziato e, se avevano smesso, quanto tempo era passato dall ultima volta che avevano fumato. Non fumatori erano definiti tutti quelli che non avevano mai fumato almeno una sigaretta al giorno per almeno un anno.

11 La parte successiva dell esercizio riguarderà esclusivamente i medici di sesso maschile, che hanno risposto, di età uguale o superiore ai 35 anni. La frequenza di cancro al polmone nei medici che avevano risposto al questionario è stata rilevata per un periodo di 10 anni (novembre 1951-ottobre 1961) dai certificati di morte registrati dal Registrar General del Regno Unito e dalle liste di medici deceduti fornite dalla British Medical Association. Sono stati selezionati tutti i certificati di morte in cui era indicato che il deceduto era un medico. Per ogni caso di cancro al polmone si è proceduto ad una revisione della documentazione medica per confermare la diagnosi. La diagnosi di cancro al polmone era basata su: 70% dei casi biopsia, autopsia o esame citologico dell escreato; 29% esame citologico, broncoscopia o radiografia da soli; 1% dalla storia anamnestica, esame obiettivo o certificato di morte. Dei decessi rilevati nella coorte nei 10 anni considerati, 157 risultarono dovuti a cancro del polmone; in 4 dei 157 casi questa diagnosi non era documentata ed il totale è risultato quindi di 153 casi.

12 La tabella mostra il numero di decessi per cancro al polmone, per numero di sigarette fumate al giorno al momento dell invio del questionario nel 1951 (soltanto per i medici maschi fumatori e non fumatori). Vengono riportati gli annipersona a rischio, standardizzati per età, per ogni categoria di fumo. Il numero di sigarette fumate era disponibile per 136 dei casi di cancro al polmone. ABITUDINE AL FUMO E MORTALITÀ PER TUMORE POLMONARE IN UNA COORTE DI MEDICI INGLESI Numero di sigarette fumate al giorno Casi di tumore del polmone Annipersona a rischio Tutti Totale

13 Calcolare il tasso di mortalità per cancro del polmone e il rischio relativo per ogni categoria di consumo di tabacco ABITUDINI AL FUMO E MORTALITA PER TUMORE POLMONARE Numero di sigarette fumate al giorno Casi di tumore del polmone Tutti 133 Totale 136 Mortalità per tumore del polmone/1000 anni-persona Rischio relativo Tasso di mortalità = n casi/anni persona a rischio RR = I esposti/i non esposti

14 Calcolare il tasso di mortalità per cancro del polmone e il rischio relativo per ogni categoria di consumo di tabacco ABITUDINI AL FUMO E MORTALITA PER TUMORE POLMONARE Numero di sigarette fumate al giorno Casi di tumore del polmone Mortalità per tumore del polmone/1000 anni-persona Rischio relativo Tutti Totale Tasso di mortalità = n casi/anni persona a rischio RR = I esposti/i non esposti

15 Abitudini al fumo Casi di tumore del polmone Mortalità per tumore del polmone/1000 anni-persona Rischio relativo Attuale fumatore Ex fumatore da < 5 anni anni anni anni Non fumatore Quali considerazioni si possono fare dal punto di vista della prevenzione?

16 Come riportato all inizio dell esercizio, Doll e Hill iniziarono il loro studio caso-controllo nel 1947 e lo studio di coorte nel Gli odds ratio e i rischi relativi per il numero di sigarette fumate sono riportati qui di seguito Numero di sigarette fumate al giorno Rischio relativo (studio di coorte) Odds ratio (studio casocontrollo) 0 1 1, ,1 7, ,8 9, ,4 16,3 Tutti i fumatori 18,5 9,1 Il confronto dei risultati di RR e OR quali considerazioni consente di fare circa le due metodologie di studio?

17 Calcolare il rischio attribuibile (eccesso di rischio), per ogni categoria di fumo. Numero di sigarette fumate al giorno Mortalità per tumore polmone/ 1000 annipersona Rischio relativo Rischio attribuibile/1000 annipersona Tutti Totale 1.94

18 RA = I esposti I non esposti Numero di sigarette fumate al giorno Mortalità per tumore polmone/ 1000 annipersona Rischio relativo Rischio attribuibile/1000 annipersona 0 0, ,57 8, ,39 19, ,27 32, Tutti 1,30 18, Totale 0,94

19 Qual è il significato di ognuna di queste misure? Quale proporzione di casi di cancro al polmone fra tutti i fumatori (=esposti) può essere attribuita al fumo? Numero di sigarette fumate al giorno Casi di tumore del polmone Annipersona a rischio Mortalità per tumore polmone/ 1000 annipersona Rischio relativo Rischio attribuibile negli esposti , ,57 8, ,39 19, ,27 32,4 Tutti ,30 18,5 Totale

20 Se nessuno avesse fumato quanti casi di cancro del polmone sarebbero stati evitati? Numero di sigarette fumate al giorno 0 Casi di tumore del polmone Annipersona a rischio Mortalità per tumore polmone Rischio relativo Rischio attribuibile negli esposti , ,57 8,1 87.6% ,39 19,8 94.9% ,27 32,4 96.9% Tutti ,30 18,5 94.6% Totale ,94 RAe = (I esposti I non esposti )/ I esposti

21 Sarebbe stato evitato il 94.6% di 133 = 126 casi di tumore

22 ABITUDINI AL FUMO E MORTALITA PER TUMORE POLMONARE E PER MALATTIE CARDIOVASCOLARI IN UNA COORTE DI MEDICI INGLESI Tumore del polmone Malattie cardio vascolari tutti Mortalità /1000 annipersona Non fumatori Fumatori Rischio relativo Morti in eccesso /1000 annipersona Frazione attribuibile negli esposti % % Quale malattia ha una associazione più forte con il fumo?

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24 Calcolare la frazione attribuibile nella popolazione per le due malattie (Itotale I non esposti) /Itotale = ( )/8.87 = 0.17 = 17% ( )/0.94 = 0.93 = 93% Qual è la differenza tra la frazione attribuibile nella popolazione e la frazione attribuibile negli esposti

25 Se il numero di decessi attribuibili al fumo venisse usato come un indicatore in sanita pubblica, per quale delle due patologie il fumo rappresenterebbe il problema più rilevante? Controllando gli studi caso-controllo con quelli di coorte, indicate quelli che sono i vantaggi (+) e gli svantaggi (-) delle due diverse tipologie di studi Dimensione del campione Costi Durata dello studio Malattia rara Esposizione rara Esposizioni multiple Esiti multipli Caso-controllo Coorte

26 Storia naturale Tassi d incidenza Recall bias Persi al follow-up Bias di selezione Caso-controllo Dimensione del campione + Costi + Durata dello studio + Coorte Malattia rara + Esposizione rara + Esposizioni multiple + Esiti multipli + Storia naturale +

27 Tassi d incidenza + Recall bias + Persi al follow-up + Bias di selezione +